神经母细胞瘤

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1、中文名：神经母细胞瘤英文名：neuroblastoma别 名：成神经细胞瘤目录目录1 概 述 2 流行病学 3 病因 4 实验室检查 5 其它辅助检查 6 临床表现 展开 目录目录1 概 述 2 流行病学 3 病因 4 实验室检查 5 其它辅助检查 6 临床表现 7 并发症 8 诊断 9 治疗 10 预后 概概 述述 神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神 经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同 的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或 转化成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去 的 30

2、 年中，婴儿型或早期 NB 预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人 预后仍然十分恶劣在 NB 中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最 重要的因素健康搜索。流行病学流行病学 NB 是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的 8%10%，一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达 11/100 万(015 岁)， 美国为 25/100 万，中国和印度的报道低于 5/100 万。病因病因 属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。发病机制： NB 来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝 色小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不 同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感

3、神经节、肾上腺嗜铬细胞健 康搜索。NB 组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的 病理分类将 NB 分成 3 型即神经母细胞瘤神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤， 这 3 个类型反应了 NB 的分化、成熟过程。典型的 NB 由一致的小细胞组 成，约 15%50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。另一种完全分化的、良性 NB 为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及 Schwann 细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。Shimada 分类结合年龄将病理分成 4 个亚型，临床分成 2 组。4 个亚型即 包括 NB(Schwannin 少基质型)；GN

4、B 混合型(基质丰富型)；GN 成熟型和 (3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前 3 型代表了 NB 的成熟过 程，而最后一型则为多克隆性。对 NB 而言，细胞分化分为 3 级，包括未 分化、分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高 3 级。Shimada 分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将 NB 分为临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH)：1.FH 包括以下各类1)NB，MKI 为低中度，年龄1.5 岁(2)分化型 NB，MKI 为低度，年龄 1.55 岁。(3)GNB 混合型。(4)GN。2.UFH 包括(1)NBMKI 高级。(2)NBM

5、KI 为中级年龄 1.55 岁(3)未分化或分化健康搜索不良型 NB，年龄 1.55 岁。(4)所有5 岁的 NB。(5)GNB 结节型。在病理上除 HE 染色外，可进一步做免疫组化电镜检查 来与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB 时神经特异性酯酶(NSE)阳性电镜下可见典型的致密核，结合于膜上的神经分泌颗粒，在神经纤维网中有微 丝和平行排列的微管。实验室检查实验室检查 尽量争取病理活检以明确诊断及分型。为确定病变范围及临床分期，应 做骨髓活检或涂片，骨髓中发现 NB 肿瘤细胞健康搜索，85%90%患儿尿 中儿茶酚胺代谢产物同型香酸(HVA)、香草基杏仁酸(VMA)增高。NB 时血 LDH 可升高并

6、与肿瘤负荷成正比可用荧光原位杂交法(FISH)检测肿瘤细 胞 N-MYC 的扩增情况，如大于 10 倍，常提示预后不良细胞遗传学检查可 发现 1p-或 N-myc 扩增。其它辅助检查其它辅助检查 选择性骨骼 X 线平片、X 线胸片、骨扫描、骨穿,腰穿,胸、腹部 CT 或 MRI,MIBG.影像学所示肿块中常有钙化灶，血流明显,并包绕血管.原发于胸腔时多 见于后纵隔脊柱两侧原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱两侧。临床表现临床表现 临床表现与原发部位、年龄及分期相关 65%患儿肿瘤原发于腹腔，大年 龄儿童中肾上腺原发占 40%，而在婴儿中只占 25%。其他常见部位为胸腔 和颈部。约 10%病例原

7、发部位不明确。约 70%NB 在 5 岁前发病极少数在 10 岁以后发病。1.不同部位的肿块 最常见的症状为鶒不同部位的肿块。(1)原发于腹部：以肾上腺及脊柱二侧交感神经链原发多见，一般在肿块 较大时才出现症状，可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满扪及肿块、胃肠 道症状。(2)原发于胸腔：有纵隔压迫相关症状及呼吸道症状，如气促、咳嗽等。2.晚期表现 病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移眼眶部 转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼球突出眶周青紫健康搜索其他 可有高血压及肿块部位相关压迫症状，如有椎管内浸润压迫时出现运动 障碍、大小便失禁等。3.转移途径 NB 主要转移途径为淋巴及血行。在局限

8、性病变病人中约 35% 有局部淋巴结浸润，血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤，终末期 或复发时可有脑和肺转移，但较少见。婴儿病例就诊时局限性病变、局 限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为 39%、18%和 25%；但在大年龄儿童中分别为 19%、13%和 68%，也即大年龄患儿就诊时多数已 处疾病晚期。并发症并发症 可发生贫血、消瘦高血压、运动障碍可发生转移。诊断诊断 1.诊断方法 组织病理学检查是 NB 诊断的最重要手段，有时需结合免疫 组织化学、电镜以明确诊断。影像学检查发现有与 NB 特征相符合健康搜 索的肿块，同时骨髓中发现 NB 肿瘤细胞，有明显增高的儿茶酚胺代谢产 物(H

9、VA 或 VMA)也可做出诊断如病理诊断有困难时，染色体检查发现有 1p 缺失或 N-myc 扩增支持 NB 诊断。2.诊断分期 同时应包括诊断分期，美国儿童肿瘤协作组分期系统(CCSG) 如下：(1)期：肿瘤局限于原发器官鶒。(2)期：肿瘤超出原发器官，但未超过中线，同侧淋巴结可能受累。(3)期：肿瘤超过中线，双侧淋巴结可能受累。(4)期：远处转移。(5)s 期：1 岁，原发灶为、期，但有局限于肝、皮肤、骨髓的 转移灶。 鉴别诊断： 与其他肿瘤相鉴别，主要根据病理检查确诊。治疗治疗 由于 NB 预后差异大，部分病人如小年龄、早期 NB 预后明显优于大年龄 晚期组，因此应根据病人的预后因素，如

10、年龄、分期、N-myc 扩增、1p 缺失等采用分级治疗。早期病人无 N-myc 扩增及 1p 缺失，可仅做手术， 手术后随访。而大年龄、晚期，伴有 N-myc 扩增，1p 缺失者，需接受强 化疗和手术，直至骨髓移植手术、化疗、放疗仍为 NB 治疗的三大主要手 段，根据其临床预后因素采用不同强度健康搜索的治疗方案。一般对局 限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化 疗再手术、再化疗或加放疗的策略对 NB 敏感的药物有环磷酰胺、长春新 碱、依托泊苷(VP-16)、卡铂、顺铂、抗肿瘤抗生素(多柔比星)异环酰胺 等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗鶒，但预后改善仍 未令

11、人满意美国 CCSG 协作组报道晚期 NB 在接受自身骨髓移植后 4 年无 进展性疾病生存率为 38%，各项处理方案结果未显示有差别。对期具 有其他预后不良因素者(如 N-myc 扩增，年龄2 岁，诱导治疗未获缓解 者)自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快， 并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。NB 对放疗敏感，但全身放疗在干细 胞移植预处理方案中的应用尚有争论健康搜索 NB 的原发部位复发机会较 高，因此对、期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性 不明确。全身照光并不改善预后对晚期疼痛病人，照光可缓解疼

12、痛。美 国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行 13-顺 维 A 酸治疗研究，一组病人接受 160mg/(m2d)，每月用 2 周，共 36 个月，另一组病人停化疗后不用药结果为接受维 A 酸组 3 年 EFS 为 47% 未接受组为 25%，P=0.013。在期病人及高危期病人中维 A 酸作用更 为明显，分别为 40%对 22%鶒，和 77%对 49%。常用参考化疗方案见表 1 鶒，一般 2128 天为一疗程 。预后预后 与以下因素有关：1.分期及年龄 为最重要的预后因素、期，s 期预后明显优于 期。1 岁者明显优于2 岁者。晚期大年龄患儿的长期无病生存率仅为 5%30%。

13、2.生物学特征 鶒在 NB 中常见有 N-myc 扩增，N-myc 对细胞分裂有正向 调节作用，维 A 酸(RA)对 N-myc 表达有负向调节作用以致 NB 细胞停止增 殖并分化，N-myc 扩增10 倍为预后不良因素。1p36.3 缺失是易复发的 因素 1p 可能有肿瘤抑制因子，即使无 N-myc 扩增，1p36.3 缺失仍有意 义。17q 获得(gain)时预后差。NB 表达酪胺酸激酶(Trk)家族受体激酶的 研究进展较快，预后良好型表达 TrkAC；而预后不良型、N-myc 扩增型表 达 TrkB。CD44 是一种黏附分子在 NB 中 CD44 的表达与 NB 进展之间的关 系恰与其他

14、肿瘤相反，CD44 阳性无病生存率显著高于 CD44 阴性组， CD44 的表达与 N-myc 倍增呈负相关。3.病理型别 Shimada 分类中 UFH 预后差。预防： 按照一般肿瘤的预防方法，了解肿瘤的危险因素，制定相应的防 治策略可降低肿瘤的危险鶒。预防肿瘤的发生有 2 个基本线索，即使肿 瘤在体内已经开始形成，它们也可帮助机体提高抵抗力这些策略如下所 述：1.避免有害物质侵袭(促癌因素) 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触 有害物质。肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。很多癌症在它 们形成以前是能够预防的。1988 年美国的一份报告详细比较了国际上恶 性肿瘤相关情况，提出许多已知的

15、恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预 防的，即大约 80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。 继续追溯 1969 年 Higginson 医生所作的研究总结出 90%的恶性肿瘤是由 环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们呼吸的空气、 喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤 斗争。我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我 们生活密切相关的因素，例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。 任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会提 高免疫系统功能最重要的是：饮食锻炼

16、和控制烦恼，健康的生活方式选 择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使 身体鶒的免疫系统处于最佳状态，对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同 样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统，而且通过 增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌健康搜索的发病率。在这里我们主 要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。人类流行病学和动物实验研究显示维生素 A 对降低患癌的危险性起着重 要的作用维生素 A 支持正常的黏膜和视觉，它直接或间接参与身体大多 数组织功能。维生素 A 存在于动物组织中如肝脏、全蛋和全牛奶，植物 中是以 -胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在，在人体内能转化为维生素 A。维生素 A 的过度摄入可以造成机体的不良反应而 -胡萝卜素和类胡 萝卜素则无此现象，血中低维生素 A 含量增加患恶性肿瘤的危险性，研 究表明那些血中低水平维生素 A 摄入的人增加患肺癌的可能，而对于吸 烟者血中低水平的维生素 A 摄入者有加倍患肺癌的可能维生素 A 及其混 合物可以帮助清除体内