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1、广西医科大学硕士学位论文7.5%Nacl溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究姓名：高录申请学位级别：硕士专业：麻醉学指导教师：胡振快200605017 5 N a c l 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究英文缩写B LC OH c tH RH S DH T SM A PM S IP H iS O英文缩略词表英文全称b l o o dl a c t a t ec a r d i a cO U t p u th a e m a t o c r i th e a r tr a t eh y p e r t o n i cs a l i n ed e x t r a nh y
2、p e r t o n i cs a l i n eM e a nm e d a lp r e s s u r em a s s i v es p l e n i ci n j u r yi n t r a m u c o s a lp HS a m o p e r a t i o n中文全称血乳酸浓度心输出量红细胞压积心率高渗复合液高渗盐水平均动脉压严重脾损伤粘膜内P H 值空操作7 5 N a e l 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究2 0 0 3 级硕士研究生学位论文7 5 N a c l 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究中文摘要目的研究在允许性低血压下7 5
3、 N a c l 溶液连续静脉输注对非控制性出血性休克大鼠的出血量和生存时间的影响。方法3 3 只健康S p r a g u ed a w l e y ( S D ) 雄性大鼠，随机分入4 组：空白对照组( S O 组，n - 6 ) ，未处理组( N F 组，n = 9 ) ，0 9 N a c l 组( N S 组，n = 9 ) ，7 5 N a c l组( H S 组，n = 9 ) 。S O 组：动静脉穿刺后，沿腹部中线开腹随之夹闭腹腔。N F 组：动静脉穿刺后，制备严重脾损伤( m a s s i v es p l e n i ci n j u r eM S I ) 的非控制性出血
4、性休克模型，实验中未予复苏。N S 组：M S I 后观察M A P , 当其降至4 0 m m H g 时开始静脉输注0 9 N a c l 溶液，调整输液速度使M A P 维持在6 0 + 5 m m H g 间，最高速度不超过1 0 0m l k g - 1 h - 1 。H S 组：M S I 后当M A P 降至4 0 m m H g 开始静脉输注7 5 N a c l 溶液，调整输液速度使M A P 维持在6 0+ 5 m m H g ，最高速度不超过1 0I I l l k 2 - 1 h 一。于M S I 前及后6 0 m i n 、1 2 0 r a i n 、1 8 0 r
5、 a i n 抽动脉血测量H c t 、血乳酸值，同时记录各时点M A P 、H R 、出血量，并记录生存时间。结果出血量和输液量：N S 组伤后第1 、2 小时出血量、总出血量明显大于N F 、H S 组，平均出血速度明显高于N F 及H S 组( P O 0 5 ) 。H S 组输液量明显小于N S 组( P 0 0 5 ) 。H c t ：N S 组在伤后6 0 及1 2 0 分钟较其它三组均有明显降低( P 1 0 0 m m H g者纳入实验，用随机数字法分入4 组：空白对照组( S O 组，n = 6 ) ，未处理组( N F 组，n - 1 0 ) 0 9 N a c l 组(
6、N S 组，n = 1 0 ) ，7 5 N a c l 组( H S 组，n = 1 0 ) 。N F 组、H S 组、N S 组各有一只因出血量小于全身血量的2 0 排除于实验外。3 、非控制性出血性休克大鼠模型的制备本模型依据k r a u s z 等埘人创立的标准重度脾损伤非控制性出血性休克模型同时参考王钦存 4 1 的方法建立。用浓度为3 的戊巴比妥钠O 1 5 “1 0 0 9 腹腔内注射麻醉，动物仰卧固定后以2 4 G 穿刺针行左股动脉、右股静87 5 N a e ! 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究2 0 0 3 级硕士研究生学位论文脉插管，用于记录血压、抽血样送
7、检和输液。在麻醉和动静脉插管后稳定1 0 分钟，从大鼠腹中线剖腹，确切止血，探查脾脏，用锋利的剪刀从脾动脉进入脾实质的主要分支之间的两个部位横断脾脏，同时剪断一根脾动脉分支，让血自由流入腹腔，关闭腹腔。4 、实验方法大鼠秤重后用浓度为3 的戊巴比妥钠0 1 5 m l 1 0 0 9 腹腔内注射麻醉，实验中出现体动则追加诱导量的1 3 维持麻醉。将大鼠固定，切开左下肢根部内侧皮肤，分离左股动脉以2 4 G 套管针穿刺置管，成功后注入O 2 m l 含1 0 U 肝素钠的生理盐水抗凝，接多功能生理监测仪探头，缝合切口。切开右下肢根部内侧皮肤，暴露右股静脉，以2 4 G 套管针穿刺置管，成功后接上
8、肝素帽备用。手术后M A P 低于于1 0 0 m m H g 者排除于实验外。S O 组：动静脉穿刺后，沿腹部中线开腹随之夹闭腹腔。N F 组：动静脉穿刺后，按上述方法制备M S I 模型，实验中未予处理。N S 组：M S I 后观察M A P 当其降至4 0 m m H g 时通过微泵静脉输注生理盐水，调整输液速度使M A P 维持在6 0 _ _ _ 5 m m H g ，最高速度不超过10 0 m l k g h 。H S 组：M S I 后当M A P 降至4 0 m m H g 开始通过微泵输注7 5 N a c l 溶 液，调整输液速度使M A P 维持在6 0 _ _ _ 5
9、 m m H g ，最高速度不超过1 0 m l k g h 。5 、检测指标及方法5 1 乳酸：于脾损伤前及损伤后6 0 分钟和1 2 0 分钟从股动脉抽取0 4 m l 的血液，以1 5 U m l 肝素钠抗凝，抽血后以相同容积的生理盐水静脉补偿。随即以高速离心机3 0 0 0 r m i n 离心l O 分钟，取上清液保存于- 7 0 “ C 超低温冰箱。分批次送至广西医科大学一附院实验中心，解冻后以7 1 7 0 全自动生化分析仪检测。5 2 血球压积( H c t ) ：抽取血样抗凝后用微毛细管法测量。即选用内径约0 8 m m 长约7 5 m m 均匀光滑的毛细玻璃管，吸入抗凝血3
10、 0 u l ，约占管长的3 4 处。封好底口，以高转( 1 2 0 0 0 r m i n ) 离心机离心，离心力为1 5 0 0 0 9 ，97 5 N a c | 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究2 0 0 3 级硕士研究生学位论文离心5 分钟，测算出H c t 值。5 3 出血量计算：在脾损伤后1 、2 、3 小时及动物死亡时，打开腹腔用预先称好的干棉球收集腹腔内的血液和血栓，干湿棉球重量之差除以全身血容量乘以1 0 0 目P 为出血量。失血量小于全身血量2 0 者排除在该实验研究外，全身血容量按动物体重的7 计算。5 4 生存时间：以脾损伤为起点，观察3 小时；存活超过
11、3 小时的按3 小时计算。以呼吸停止或血压低于1 5 m m H g 为死亡标志。5 5 记录各时间点M A P 的变化以及各组输液量和死亡数的变化。5 6 心率( H R ) ：在各时间点通过多导生理多功能监护仪上的脉搏波形读出。6 、统计学处理：计量资料数据以均数士标准差( i s ) 表示，组间采用S P S S l 2 0 统计软件进行单因素方差分析；组内比较采用配对t 检验；P o 0 5 ) 。其它三组在伤后6 0分钟起均明显降低( P 0 0 5 ) ，其它各组在伤后3 0 分钟M A P 均有明显降低( P 0 0 5 ) 。H R 与M A P 有类似的变化。H S 组与N
12、S 组在治疗后期血压难以维持。( 见表6 、表7 )7 5 N a c l 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究2 0 0 3 级硕f 二研究生学位论文表1各组体重、输液量、M A P 降至4 0 m m H g 时问和生存时间的比较( ii s )注：1 、与N F 1 L - L 较：4 P ( 0 0 5 ；与N s 组比较：9 P 0 0 5 ) ，伤后3 0 、6 0 、9 0 、1 2 0 分钟N S 组和H S 组M A P 比较无明显差异( P O 0 5 ) 。说明各组M s I 造成的出血严重程度较为均衡，M A P 控制较好，符合实验要求。允许性低血压液体复苏策
13、略的产生及依据。非控制性出血性休克与出血控制后休克的主要区别在于导致休克的病因活动性出血的存在。在活动性出血的情况之下，休克病理生理变化过程为：血液大量流失，有效循环血量急剧降低，心脏前负荷降低，心肌收缩力减弱，心输出量( c a r d i a co u t p u t ，C O ) 减少，血压降低，组织器官血流量减少，同时血液中红细胞流失，血液携氧能力受损从而破坏了组织器官氧供需平衡，最终导致重要生命器官功能障碍，心跳骤停。重度的非控制性出血性休克病人往往在微循环障碍尚处休克I 、期即已因出血过多有效循环血量不足而死亡。在严重出血未控制的情况之下没办法逆转休克的进行过程，因此及早地予以确切
14、止血是治疗首要采取的措施。而在止血前的抢救策略方面一直存在着争议。早在1 9 1 8 年即由C a n n o na n da s s o c i a t e s t s 指出：对于存在活动性出血的病人恢复血压到正常值会导致出血的增多，因此不是理想的选择。到了上世纪五、六十年代后主流观点则是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。其观念主要来源于W i g g e r s ( 6 】的控制性出血性休克( c o n t r o l l e dh e m o r r h a g i c
15、s h o c k ) 动物模型。然而这种观点明显没有考虑到大量液体复苏对出血性休克病因活动性出血的影响，较早大量的输液把血压恢复到正常值有可能会导致出1 97 5 N a c l 溶液对非控制性出血性休克大鼠低压复苏效果的研究2 0 0 3 级硕士研究生学位论文血增多，血液稀释，酸中毒反而加重休克。较多资料显示早期大量的液体治疗会导致出血量增多及死亡率的增高1 7 】。而最近的C o c h r a n e 数据库的系统综述中指出：在非控制性出血性休克，从随机对照试验的分析中没有证据支持早期大剂量的液体治疗【8 】。B i c k e l l 等【9 1 以躯干贯通伤导致的非控制性出血性休克
16、病人为对象进行的前瞻性随机对照临床试验发现：未予处理迅速转运到医院确切止血后才开始液体治疗较即刻进行传统的大量液体治疗有更优的预后。这就提出了延迟复苏的策略，即受伤后尽快转运不予处理到急救中心确切止血后再开始液体治疗。但是在严重出血的情况之下延迟复苏就会冒着休克死亡的危险，因此最近提出了限制性复苏的方法：在止血之前采用少量液体复苏，以维持重要器官的血液灌注。限制性复苏又分定容和定压两种方法，定容在实验中容易做到标准化，但是在实际抢救中由于对病人的出血程度不好估计，因此难以确定合适的量。而定压法即允许性低血压，根据病人的血压调整输液速度保持血压于比正常值较低的水平，从而既保证了重要器官的血液灌注，而又不过分地加重出血。所以允许性低血压在实际应用中更有意义。许多动物实验支持这种复苏策略。S t e m 等【1 0 】用钢丝经股导管行主动脉切开造成猪的非控制性出血性休克。通过液体治疗分别恢复三组猪的动脉
