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1、福建医科大学硕士学位论文以分期为基础的心力衰竭基本特征及药物治疗调查分析姓名：欧阳礼平申请学位级别：硕士专业：内科学（心血管病）指导教师：洪华山20090301以分期为基础的心力衰竭基本特征及药物治疗调查分析摘要目的通过对我院心血管内科2 0 0 8 5 1 2 0 0 8 1 0 3 1 住院病例进行分析，旨在了解( 1 ) 心力衰竭A B C D 各分期的危险因素构成比；( 2 ) 心力衰竭A B C D 各分期的药物使用情况；( 3 ) 心力衰竭A B C D 各分期N T p r o B N P 浓度是否存在差别。方法收集2 0 0 8 5 1 2 0 0 8 1 0 3 1 我院心血
2、管内科住院病例。记录病例一般情况、病因、吸烟、酗酒、体重指数、糖尿病史、高血压史、冠心病史( 不含心肌梗死) 、心脏毒性药物使用史、血脂、心肌病家族史、超声心动图结果、心肌梗死病史、N T - p r o B N P 、临床状况、治疗用药、心功能评估等，并按照不同分期、心功能分级对药物治疗影响以及各分期N T p r o B N P 浓度是否存在差别进行比较分析；分组标准为：( 1 ) 按心力衰竭分期分为A 、B 、C 、D 四组；( 2 ) 心功能根据N Y H A 分级分为I I 、I I I 、三组。结果( 1 ) 共有11 4 9 例患者入选，A 、B 、C 、D 各组分别为3 2 9
3、 例( 2 8 6 ) 、2 4 4例( 2 1 2 ) 、5 5 1 例( 4 8 O ) 、2 5 例( 2 2 ) 。( 2 ) C + D 期中N 1 H A 分级I I 级为3 5 9 例( 6 2 3 ) ，I I I 级为1 7 1 例( 2 9 7 ) ，级为4 6 例( 8 0 ) 。( 3 ) A 、B 、C 、D 各期的年龄主要分布分别为 5 0 口“。心力衰竭的治疗方法在这2 0 年中取得了较大的进步，但心力衰竭的死亡率仍然很高，是发达国家的主要死亡原因之一。目前许多证据“1 表明心力衰竭的发生是一个逐渐发展的过程，由危险因子作用于心脏，引起无症状的心脏结构、功能改变，
4、直至出现心力衰竭临床症状、甚至死亡。心力衰竭是可以预防但很难治疗的综合征，为了突显心力衰竭的演变及发展过程，以及凸显心力衰竭的可预防性，美国心脏病学会美国心脏协会( A C C A H A ) 从2 0 0 1 年起采用了一个新的心力衰竭分期方法，分成A 、B 、C 、D 四个阶段，提供了从A 、B 期的“防到C 、D 期的“治全面概念，以及不同阶段的治疗对策。这种分期方法强调了危险因子在心力衰竭演变及发展过程中的作用，认为在心力衰竭症状出现前针对危险因子采取治疗措施，以及采取相关治疗措施抑制心脏结构改变可以降低心力衰竭患者的发病率及死亡率。本研究选取我院心血管内科2 0 0 8 5 1 2
5、0 0 8 1 0 3 1 的住院病例资料进行分析，旨在了解( 1 ) 心力衰竭A B C D 各分期的危险因素构成；( 2 ) 心力衰竭A B C D各分期的药物使用情况；( 3 ) 心力衰竭A B C D 各分期N T p r o B N P 是否存在差别。7资料与方法1 研究对象1 1 入选标准( 1 ) 本院心血管内科住院的病例；( 2 ) 患者的住院时间为2 0 0 8 5 1 2 0 0 8 1 0 3 1 ；( 3 ) 同一患者在此期间住院一次以上者，取N Y H A 分级最高级别病历；( 4 )年龄大于或等于1 8 岁。1 2 排除标准( 1 ) 急性心肌梗死或急性心肌炎所致的
6、病程在1 个月以内的心衰病例；( 2 ) 先天性心脏病；( 3 ) 年龄小于1 8 岁；( 4 ) 没有危险因素、心脏结构改变及心力衰竭症状和或体征的患者；( 5 ) 合并严重胸廓脊柱畸形、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、急性上呼吸道阻塞、弥漫性肺间质纤维化、气胸、大量胸腔积液、心包积液、原发性肺动脉高压、肺栓塞、大量腹水、妊娠、重症肌无力、影响呼吸中枢的颅脑疾病、恶性肿瘤的患者。1 3 诊断标准1 3 1 心力衰竭的诊断标准盯1( 1 ) 有基础心脏疾病；( 2 ) 有心力衰竭的临床表现；( 3 ) 至少具有1 项或1项以上心血管异常的客观指标，包括心脏形态及心脏功能性指标( x 线胸片或和
7、心脏超声心动图或和心肌灌注扫描等) 。1 3 2A B C D 分期标准8 1A 期：有心力衰竭的高危因素( 高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肥胖、酗酒史、风湿热史、心脏毒性药物应用史、心肌病家族史等) ，但目前尚无心脏的结构和功能异常。B 期：有心脏结构的改变( 左室肥厚、左室腔扩大、无症状瓣膜性心脏病、心肌梗死史、L V E F 5 5 m m ( 男) 、 5 3 m m ( 女) 。8 ：心脏毒性药物【1 6 】：葸环类抗生素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、可卡因、非甾9体抗炎药、曲妥单抗、噻唑烷二酮类降糖药。9 ：用药是指住院期间用于治疗心衰的药物，不论临时，还是长期应用，都记录是应用了某类药
8、物。由于某一类药物的品种和应用剂量多种多样，本文只涉及是否应用，关于各种药物的应用剂量在本文不涉及。2 2 分组标准( 1 ) 依据分期分为A 、B 、C 、D 四组；( 2 ) 心功能根据N Y H A 分级分为I I 、I I I 、三组。2 3 统计学分析( 1 ) 计量资料用均数标准差( X S ) 表示，正态分布的计量资料两组间均数比较采用等方差的比较t 检验；非正态分布的计量资料两组间均数比较采用非参数两个独立样本检验；( 2 ) 计数资料用百分数( ) 表示，计数资料的显著性检验采用卡方检验，理论频数 00 5 ) 其余各组之问性别构成比有显著差异( 尸 6 0 岁病人为主。2
9、2 0 1 。14 8 广2 8 6 “- 皇1 2 0 1 6幽l ：心力衰竭各期构成比匡表l 心力衰竭各组一般资料( n )户 O 0 5 ，D 组v s A 、B 、C 组l P O 0 5D 组6 0 v s 0 0 5 ，C 组v s D 组；3 心力衰竭危险因素构成如表3 所示：在本资料中，高血压、冠心病、糖尿病、肥胖所占比例较高，高血压在A 、B 、C 、D 组中均位于第一位，分别为4 9 5 、7 1 3 、7 1 0 ，4 8 0 ；冠心病在各组均位于第二位，分别为3 1 0 、4 1 O 、5 6 6 、2 8 O ；糖尿病在各组均位于第三位，分别为1 6 4 、1 8 0
10、 、2 4 3 、2 4 0 ；肥胖在A 、B 、C 组均位于第四位，分别为6 9 、9 8 、8 0 。而风湿热、心脏毒性药物使用史、心肌病家族史所占比例较低，其中风湿热在各组比例分别为0 3 、0 、0 5 、0 ；心脏毒性药物使用在各组比例分别为i 8 、0 8 、0 5 、4 0 ；心肌病家族史在各组比例分别为1 5 、O 8 、1 6 、8 O 。表3 心力衰竭各期危险因素构成( n )4 心力衰竭各期药物使用情况4 I 心力衰竭各期总的药物使用情况如表4 所示，非二氢吡啶类钙拮抗剂在各组之间的使用率无明显差异( 胗0 0 5 ) ，其余药物在各组之间的使用率均有显著性差异( P O
11、 0 5 ) 。表6 各组住院病例N T p r o B N P ( p g m 1 )：P 6 5 岁以上人群的发病率明显增高n7 。，在本资料中A 期的发病年龄主要分布在 6 5 岁( 3 0 7 、3 7 9 、4 0 O ) ，和国外的结果相似。说明心力衰竭从 2 0 0 0 p g m l 时可能处在心力衰竭C 、D 期。在本组研究中，发现C 、D 组N T p r o B N P 浓度高于A 、B 组( P O 0 5 ) ；因此，本试验结果1 8表明N T p r o B N P 在鉴别心功能无受损阶段( A 、B 期) 与心功能受损阶段( C 、D期) 有意义，并且对于C 、D
12、 期的鉴别也有意义，但在A 期与B 期的鉴别无意义，这与K h a w a j a 等H 4 1 的研究不相符合，可能和本研究病例数太少有关，而且本研究是以住院病例为研究对象进行回顾性研究，K h a w a j a 的研究是以社区人员为对象进行前瞻性研究。1 9结论1 、A 期发病年龄较年轻，B 、C 、D 期年龄逐步增加。2 、高血压、冠心病、糖尿病、肥胖是本资料心力衰竭的主要危险因素。3 、A C E I A R B 、B 受体阻滞剂、调脂药物、抗血小板药物在A 、B 期的使用率偏低，对心力衰竭的发展预防不足。4 、A C E I A R B 、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、B 受体阻滞剂在
13、C 、D 组的使用偏低，和指南仍存在差距。5 、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、洋地黄类药物在心功能I I I 、1 V 级患者较高，但和指南仍存在差距。6 、N T p r o B N P 对鉴别心功能无受损( A 、B 期) 与心功能受损( C 、D 期) 有意义，并且对于C 、D 期的鉴别也有参考价值。参考文献 1 顾东风，黄广勇，何江，等中国心力衰竭流行病学调查及其患病率中国心血管病杂志，2 0 0 3 ，3 1 ( 1 ) ：3 - 6 2 K a l o nK L ，J o a nL P ，W i l l i a mB K T h ee p i d e m i o l o g yo fh
14、 e a r tf a i l u r e ：t h eF r a m i n s h a ms t u d y JA mC o l1C a r d i o l ，1 9 9 3 ，2 2 ( S u p p lA ) ：6 A 3 M c M u r r a yJ ，M c D o n a g hT ，M o r r i s o nC E ，e ta 1 T r e n d s i nh o s p i t a l i z a t i o nf o rh e a r tf a il u r ei nS c o t l a n d1 9 8 0 1 9 9 0 E u rH e a r tJ
15、，1 9 9 3 ，1 4 ：11 5 8 4 C l e l a n dJ G ，G e m m e l1I ，K h a n dA ，e ta 1 I st h ep r o g n o s iso fh e a r tf o rh e a r tf a i l u r ei nS c o t l a n d1 9 8 0 1 9 9 0 E u rH e a r tJ ，1 9 9 3 ，1 4 ：l1 5 8 5 H u n tS A ，A b r a h a mW T ，C h i nM H ，e ta 1 A C C A H A 2 0 0 5g u i d e l i n eu p d a t eF o rt h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fc h r o n i ch e a r tf a il u r ei nt h ea d u l t ：s u m m a r ya r t i c l e ：ar e p o r to ft h eA m e r i c a nC o l l e g eo fC a r d i o l o g y A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o nT a s kF o r c eo nP r a c t i c
