《胸主动脉瘤的外科治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸主动脉瘤的外科治疗进展（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 南京 210002【关键词】 胸主动脉瘤；外科手术；人工血管置换胸主动脉瘤是一类病情相当凶险，死亡率很高的疾病。其发病率为 5.9 个/（10 万人年） 1 。随着人类寿命延长和诊疗技术的不断发展，其发病率有上升趋势。动脉瘤的切除及人工血管置换是目前治疗胸主动脉瘤的主要手段。现就近年来胸主动脉瘤的外科治疗作一综述。1 胸主动脉瘤外科治疗的历史现代外科治疗胸主动脉疾病开始于 20 世纪 50 年代早期。Gross、Swan、 Lam 及 De Bakey2等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤3 。1956年，Coole
2、y 和 De Bakey 首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换4 。1957 年，De Bakey 等5首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。1968 年Bentall 等6报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。Cabrol7等于 1981年报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合，这解决了冠状动脉在被夹层累及或是开口过于KKME-专业医学搜索引擎 http:/ trunk）手术“由 Borst8在 1983 年首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。19
3、94 年血管腔内支架的临床应用为型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间9 。1996 年Kato 等10首次报道采用支架“象鼻“手术（stented elephant trunk procedure）治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda 等11和 Mizuno 等12将这一技术扩大应用于 A 型主动脉夹层。2 主动脉根部及升主动脉瘤的外科治疗升主动脉瘤常规的手术方式有 Bentall 手术。即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，再行冠状动脉移植。最近，Tang 等13总结 1986 年至 2003 年 20 组病例报道的近远期存活率，其中早期（30 d 内）死亡率为 0
4、14，10 年存活率6573，最让人振奋的是 Gelsomino142003 年报道 72 例Bentall 手术，其 16 年的存活率达 92。若升主动脉根部完好，则可行 Wheat 手术。张怀军等15总结 32 例 Wheat 手术病例，认为选择 Wheat 术式时注意主动脉窦部不宜过大，冠状动脉开口应无明显移位；近端吻合应尽可能在冠状动脉开口的上方 0.51.0 cm 处，少留扩张的主动脉壁以提高远期疗效；尽可能选用股动脉或右锁骨下动脉进行动脉灌注，以扩大手术范围便于远端吻合，必要时进行远端开放性吻合。如果术前估计需要行部分弓部吻合，通常选用右侧腋动脉插管，以保证KKME-专业医学搜索引
5、擎 http:/ 手术。David 手术可分为 I 型（即 David 报道的再植法“reimplantation“）和 II 型（Yacoub 的成形法“remodeling“） 。后有Cochran、De Paulis、Demers 及 Takamoto 对其做了小的改良16-19 。选择性保留主动脉瓣作主动脉根重建术，除能获得较好的血流动力学效果外，还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果。3 累及弓部大血管替换的进展3.1 手术方式的选择全弓置换目前仍主张在深低温加脑灌注下进行，对头臂动脉的处理是将其连同主动脉壁切下，吻合于人工血管弓的开口上。对主动脉弓下缘
6、的动脉瘤，切断动脉瘤远端时可由右上向左下作斜切口, 将发出头臂支的主动脉壁留于原处，移植的人工血管远端剪裁成漏斗形，即与主动脉远端切口相适应的斜面，在作弓部远端吻合时，头臂血管即移植于人工血管弓上，弓的近端按常规作端端吻合，这样可大大简化技术操作。Tabayashi20通过 150 例升主动脉和主动脉弓置换病例作多因素分析，发现术前有脑血管病变、动脉瘤破裂和术中引起膈神经麻痹等，均可影响远期存活率。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 的“象鼻“手术为经典治疗方法。置入真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变缓，形成血栓，从而达到治疗主动脉夹层的目的。然而，术后随访发现
7、，“象鼻“血管周围形成的血栓以及“象鼻“随血流摆动，可导致重要脏器栓塞甚至截瘫等严重并发症。而且，对于慢性主动脉夹层由于真腔狭小，软“象鼻“非但不能使降主动脉真腔扩大，反而会引起真腔内血流阻塞，加重脏器缺血。1996 年 Kato 等10首次报道采用支架“象鼻“手术（stented elephant trunk procedure）治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来 Sueda 等11和 Mizuno等12将这一技术应用于 A 型主动脉夹层的外科治疗。与传统“象鼻“手术相比，支架“象鼻“手术的最大优点在于带支架的人工血管的自膨胀特性，不仅能封闭血管内膜破口，使受压迫的真腔得到最大限度
8、的扩大，同时还能挤压、消灭假腔，使撕开的血管壁结构重新贴附到一起，从而实现血管壁的重建。孙立忠等21于 2004 年报道 40 例行升主动脉及全弓替换加支架“象鼻“手术，住院死亡率仅5%。认为升主动脉及全弓替换加支架“象鼻“手术的最佳适应证，是原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的急性 A 型主动脉夹层。对于原发破口位于升主动脉，而弓、降部内膜相对完整的 A 型夹层病例，可单纯行升主动脉加全弓替换。最近Azizzadeh 等22报道 1 例应用杂交“象鼻“手术（hybrid elephant trunk procedure）一期治疗升主动脉、主动脉弓及降主动脉瘤获得满KKME
9、-专业医学搜索引擎 http:/ 1。正中开胸，在深低温体外循环下行常规“象鼻“手术，近端血管吻合口在左锁骨下动脉起始部，远端预留直径 30 mm，长度为 10 cm 的象鼻。并在“象鼻“远端用外科缝合钉做标记。停循环39 min，体外循环时间为 121 min。然后自左侧股动脉行逆行将一 30 mm 直径 15 cm 长的血管腔内支架置于腹腔动脉上方无动脉瘤区，再将一 34 mm 直径 20 cm 长的腔内支架从上一腔内支架末端置入，近端置入“象鼻“内，与两者的重叠皆超过 5 cm。一期手术除节省费用外，能防止两次手术期间动脉瘤破裂而造成死亡。因为在二期手术之前，有 75%的患者是死于血管破
10、裂23 。3.2 累及弓部大血管手术与脑保护脑损伤一直是弓部大血管手术后突出的并发症和致死因素。刘楠24等对主动脉弓部手术脑部并发症的危险因素进行单因素分析，认为脑部并发症术前的危险因素是高血压病、颈动脉受累；术中的危险因素是体外循环（extracorporeal circulation,ECC） 180 min 、主动脉阻断120 min；术后的危险因素是血压波动超过 80 mmHg、输血量4 000 ml。而术后血压波动超过 80 mmHg 和 ECC 180 min 是发生脑部并发症的独立相关危险因素。虽然累及弓部大血管手术中有各种各样的脑保护方法，但临床上应用的主要是以下三种技术：深低
11、温停循环（DHCA） 、逆行脑灌注（RCP）及选择性顺行脑灌注（ASCP） 。所有这些技术的基础仍然是低温。在28时采用 稳态，28时采用改良 pH 稳态，22时（或 ASCP 前510min）采用高氧管理血气，取得较满意的结果。4 胸部降主动脉瘤的治疗与脊髓保护4.1 胸部降主动脉瘤的手术治疗与脊髓保护在成人中，降主KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 0.1%，其中 30%40%仅仅局限于胸主动脉37 。由于术后截瘫是降主动脉瘤切除术后致残致死的严重并发症，目前多数人认为对于无症状的 B 型夹层动脉瘤以内科保守治疗为主38-39 。降主动脉瘤的手术治疗重点主要是围绕如何避免脊髓缺血（S
12、CI）造成截瘫等严重并发症。一方面，在术中维持脊髓血供，如采取左心转流或是用“八爪鱼（octopus）“导管对重要肋间动脉进行供血、脑脊液的引流减压及肋间动脉的重建40-42 。Black 等43强调 T9L1 肋间动脉为脊髓供血的重要分支，手术中须要尽可能快地恢复此段肋间动脉的血流供应。另一方面，各类神经元保护药物如钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂及抗氧化剂等。加上低温保护脊髓，可以拮抗或是削弱缺血或是炎性刺激对脊髓带来的损害40-41 。低温本身对于降低脊髓的代谢似乎无何特殊意义，但是可能通过各种体内途径稳定细胞膜，减低神经传导及氧耗。Cambria44和 Black43自 1993 年通过硬
13、膜外导管对脊髓行低温保护，77 例患者与 50 例未经低温保护的患者对照比较，下肢神经系统并发症明显降低。2001 年，Estrera 等45总结 182 例病例，认为结合远端主动脉灌注和脑脊液引流可以降低术后截瘫发生率；而 2004 年 Coselli 等46总结 387 例病例，提出在降主动脉瘤治疗中，相对于直接“阻断并缝合（clamp-and-sew）“技术，远端主动脉灌注并不能明显降低截瘫的发生率。4.2 胸主动脉腔内支架移植术用带膜支架血管行胸主动脉腔内移植是一种微创而有效的方法。但其仅适用于 De Bakey 型夹层KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2004 年报道 49
14、例带膜血管内支架置入治疗 Debakey 型主动脉夹层临床经验，结果支架置入全部成功，术后即刻造影 40 例无内漏，9 例见少量内漏。降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大，远端降主动脉及分支供血均有不同程度的改善。他们认为 Debakey 型主动脉夹层带膜血管内支架置入治疗适应证为：夹层破裂；夹层有破裂迹象，夹层大于 5cm 或每年增大 1 cm；药物无法控制的高血压；药物无法控制的胸背部剧痛；真腔较小，腹腔内脏或和下肢血管分支缺血。对于急性期或是慢性期置入支架，他们的观点是对内科保守治疗病情稳定的患者，支架置入术应选择发病后 23 周进行；但对夹层已破或有破裂迹象、腹腔内脏严重缺血患者，应急诊进行抢救治疗。他们还对腔内覆膜支架治疗 B 型主动脉夹层对腹部分支血管供血的影响进行研究，认为腹部主要血管若完全由假腔供血，则带膜支架非但不能有效地改善分支缺血，还有可能造成分支的完全堵塞缺血48 。俞飞成等49对于 B 型主动脉夹层覆膜支架置入术后支架段假腔消失的影响因素进行分析，认为亚急性期主动脉壁与内膜片和血栓比急性期和慢性期在病理上可能处于比较“理想“状态，从而置入支架后更有利于主动壁的重塑。另外，腔内支架置入术治疗主动脉夹层的时期和降主动脉上中段管腔的直径是影响术后疗效的重要影响因素，胸降主动脉的假腔径线的变化趋势可以成为判断术后疗效的一个重
