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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位:300121 天津，天津人民医院肛肠外科【关键词】 便秘目前，我们将慢性顽固性便秘(chronic intractable consti-pation)已专指慢性传输便秘(slowtransit constipation，STC)，又称结肠无力(colonic interia)，是因结肠传输功能减弱致使肠内容物滞留于结肠而引起的顽固性便秘。病因不清，症状顽固，治疗困难。1986年由 Preton 和 Lennard-Joners 提出，临床以结肠通过时间延长和对纤维素、缓泻剂治疗反应差为特征 1 。Surrenti 报道慢传输型便秘占慢性便秘
2、的 37% 2 ，Johanson 报告美国家庭慢性传输性便秘的发病率为 3% 3 。Degen 认为终末大便形态与结肠通过时间有关 4 。Probert 提出根据排便次数、大便形态评分和大便间隔时间，可应用公式对全胃肠通过时间进行粗略估算 5 。如何评价便秘的诊断与治疗，是当今一个重要的课题。1 病理生理学慢性传输型便秘是由结肠无效推进所致的一系列以便秘为主要表现的临床综合征。结肠的运动无一定规律，乙状结肠内压力显著高于横结肠和降结肠。健康人的结肠运动方式有传送性收缩和非传送性收缩 2 种，仅有 1/3 的传送性收缩可对肠内容物发挥推进作用 6 。对结肠推进有意义的是收缩幅度7590mmHg
3、 的高幅KKME-专业医学搜索引擎 http:/ propagated contractions，HAPCs)，常发生于白天进食后，可能与结肠的激发排便有关。结肠是否对进餐和HAPCs 产生有效的收缩性反应是鉴别正常人和便秘患者的关键。近年来发现部分 STC 患者存在全胃肠道动力异常，如 Gunay 等用同位素方法检测研究发现 44.4%的 STC 有胆囊功能障碍，50%胃排空及小肠转运功能减慢。多数人认为是自主神经支配机制紊乱导致STC。Automare 等用乙酰胆碱汗点实验自主神经完整性证实，便秘患者存在自主神经功能异常。研究还证明，便秘与心理因素相关。便秘病人常表现焦虑，常有神经过敏三联
4、症:恐病症(hypochondsia-sis)、抑郁症(depression)和癔症(hysteria)。2 临床表现主要表现为便次减少，可伴发腹胀、腹痛、恶心、食欲减退、盆腔及骶部坠胀感、指状排便、便血、直肠黏膜脱垂、抑郁、不适、乏力等。详细的大便形态、硬度、次数记录可较好反映结肠通过时间。特异性指标是粪便的硬度，可用布里斯托尔 7 分粪便硬度评判标准衡量，极度坚硬的粪便往往提示慢通过型便秘 7 。3 诊断检查方法诊断结肠慢传输型便秘(STC)，必须先诊断便秘。Whitehead 8 等建议，具有以下 2 个或 2 个以上条件者，作为便秘的概念:(1)奋力排便(发生频度)25%;(2)排便不
5、全感(发生频度)25%;(3)硬或球形便(发生频度)25%;(4)排便频次25%。国内专家曾指出 10 不管何种方法，对便秘的界定应包括三个因素:(1)排便频数减少(次/周);(2)排便过程困难(费力、硬);(3)发生频度增加。确诊 STC 还需做以下检查:(1)在目前的检查方法中，结肠运输时间实验是诊断 STC 的主要手段。不透 X线标志物法是量化结肠传输功能常用的简便方法，1969 年 Hinton 11 首先使用不透 X 线标志物测定肠道传输时间，用硫酸钡制成不同形状的钡条，借透 X 线检查来观察、计算肠道转运时间。现应用较多的是 Metcalf 改良法 12 。我国于 1999 年潍坊
6、会议对该实验标准做了规范:受试者从检查前 3 天起停用一切可影响消化功能的药物，保持正常的生活习惯不作特殊改变，检查期间不能使用泻剂。检查日服含 20 颗不透 X 线的标志物 1 粒，于 48h、72h 各摄腹部平片即可，然后计算标志物的排出率及其分布。正常人 72h 内排出 80%的标志物，若排出少于 80%，应观察标志物的分布情况，以判断导致结肠传输功能障碍的部位 13 。(2)闪烁照相技术:同位素多采用 14 C、 99 Te 或 111 In。用口回盲插管法或控释胶囊的方法导入。于服药后 24h 和 48h 进行扫描。观察同位素标记物在结肠内的分布情况做出结肠通过状况的判断。4 治疗4
7、.1 一般治疗 对明确诊断为 STC 的患者手术应慎重，首先应保守治疗 13 个月，如增加户外运动、生活规律、排便卫生习惯的培养、心理治疗，多饮水(15002000ml/d)，多摄入纤维素等。灌肠可用于急性和慢性便秘，必要时加用甘油，也可用“洗肠“技术。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 药物治疗 (1)直肠黏膜保护剂。(2)缓泻剂。(3)中草药泻剂。(4)实验性泻药:如秋水仙碱、前列腺素 E 1 。新型 5-羟色胺受体 4(5-HT 4 )激动剂普卡比利(pracalopride)和替加色罗(tegaserod)可较好地缓解便秘型肠易激综合征的便秘症状。普卡比利可加快结肠通过。新近用于
8、便秘治疗药物还有重组脑源性神经营养因子 3(NT 3 )，可增加便次，加速全结肠通过。4.3 手术治疗 Rex 14 认为 STC 的手术指征为:(1)有确切的结肠无张力的证据;(2)无出口处梗阻;(3)肛管有足够的张力;(4)临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常;(5)无弥漫性肠道运动失调的临床证据;(6)临床症状很大程度上受工作或生活方式的影响。因 STC 可能是全结肠、节段结肠或伴有小肠传输缓慢引起的。所以，选择手术方式要根据传输缓慢肠段的范围。喻德洪等 15 报告 8 例次全结肠切除加盲-直肠吻合者均收到良好效果。行全结肠切除回-直肠吻合的疗效有学者报告高达 94% 10 。只要术前明确
9、病变肠段的范围，术中切除病变肠段及其两端部分正常肠管。将收到一定的效果。总之，慢传输型便秘(STC)是以便秘和结肠通过时间延长为特征，由于目前的检查手段都不是在生理条件下进行的，所以对检查结果要慎重评价，治疗首选药物治疗，外科手术适用于严重的便秘或结肠无力。【参考文献】1 Bharucha AE，Phillips SF.Slow transit KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Clin North Am，2001，30:77-95.2 Surrenti E，Rath DM，Pemtberton JH，et al.Audit of constipation in ter-tiary r
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11、.5 Probert C，Emmett P，Cripps H，et al.Evidence for the ambiguity of the term constipation:the role of irrirable bowel syndrome.Gut，1994，35:1455-1458.6 Cook I，Furukawa Y，Panagopoulos V，et al.Relation-ships between spatial parrerns of colonic and individual spatial movements of content.Am J Physiol，200
12、0，278:G329-3341.7 Degen L，Phillips S.How well does stool from reflect colonic transit?Gut，1996，39:109-113.8 Whitehead WE，Chaussade S，Corazziari E，et al.Report of an interna-tional workshop on management of constipation.Int Gastroenterol，1991，4:99.9 Drossmen DA，Sandler RS，Mckee DC，et al.Bowel Pattern
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