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1、2 0 0 5 年抗茵药物研究与临床应用进展学术研讨会耐药性监测分析中应注意的问题马越国家细菌耐药睦监铡中心，中国药品生物制晶检定所，北京1 0 0 0 5 0对于体外细菌药敏试验，最重要的是如何对其结果进行分析和判读而不是仅将结果记录并报告给临 床医生。为此，本文筠要介绍美国临床临庶实验室标准委员会( C L S U N C C L S ) 和英国抗感染化疗委员会 ( B S A C ) 有关耐药谱型分析和解读的有关内容，其目的是帮助临床微生物实验室工作人员( 1 ) 了解临床常见菌种天然或固有耐药性；( 2 ) 发现异常和罕见的细菌耐药表型；( 3 ) 了解对特殊菌种易引起选择性耐药的抗菌
2、药物建议临床医生尽可能不用或避免长期使用；( 4 ) 认识代表性药物在药敏试验中的作用。尽管国内临床常见菌种的耐药谱型与国外情况有不同之处，常出现与下述谱型存在差异和矛盾的地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发现不足用I 缺点，提高监测数据的质量。1 、天然或固有耐药的菌属或菌种 有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。因此，若药敏试验的结果为敏感应予以怀疑有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，M t , - J - ，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。2 、罕见耐药谱型 影响体外药敏试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验宝的质控工作至关重要。当质控菌的结果在C L S
3、U N C C L S 要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起实验室工作人员的注意。3 、易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。4 、代表性药物在药敏试验中的作用 代表蛀药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该抗牛素本身，还代表与其相关的抗菌药物。如葡萄球菌头孢西丁耐药表明对所有B 一内酰胺类抗生素耐药。5 、从耐药表型推论耐药机理5l 根据机制利表型的有关知识，可以从不同的细菌表型组合采推断其耐药机制。其目的可以( 1 ) 估计耐药特性菌株的分布；( 2 ) 确定菌种鉴定和
4、药敏试验结果的正确性；( 3 ) 推荐抗菌药物的选择。诱导型A m p C 酶( 肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌) 头孢西丁耐药，但与甲氧亚氨基B 一内酰胺类抗生素 不交叉耐药：去阻遏A m p C 酶头孢他啶、头孢噻肟和头孢鹳r 耐药。通过比较含酶抑制剂的复合口一内酰胺 类和不耐酶青霉素类抗生素的药敏结果，可以得山较为可信的解释。3 - 内酰胺类抗生素的耐药常由获得性质粒和染色体上的1 3 内酰胺酶介导。主动排出泵和膜通透性改变在锎绿瑕单胞憾和革兰甥蛙苛养越显锝尤为重要。其表现为对B 一内酰歧类抗生索低水平j 谱耐药，也常涉 及氟喹诺酮药物。荧罗培南耐药主要为主动排出泵调节( M e x A B
5、 O p r M ) ，而亚胺培南耐约常由于突变使O p r D 蛋白缺失，O p r D 蛋白提供碳青酶烯类抗生素通过外膜的特异通道。 肺炎链球菌苯唑两林耐药作为青霉素结舍蛋白改变的指示剂。虽然苯唑l j q 林耐药( 纸片法) 并不能表广州自云山制药股份有限公司太套报告明对青霉素耐药，但其意义在于该菌株对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和美洛培南的敏感性降低。 5 2 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素耐药主要是修饰酶的作用，这些酶主要包括酰基转移酶 ( A A C ) 、腺苷酸转移酶( A N T ) 和磷酸转移酶( A P H ) 。但不同的酶也可表现为相同的耐药表型。革兰阳性菌对氨基糖苷类抗
6、生素耐药的特点表现为A A C ( 6 ) A P H ( 2 ) 救功能酶。肠球菌对氨基糖苷类的耐 药仅在M I C 大于1 0 0 0ig m l 才有意义，因为其将影响与抑制细胞壁合成药物的联合用药。链霉素由于与其他氨基糖苷类抗生素无交叉耐药而未予列出。 5 3 M L S 抗生素( 大环内酯类、林可胺类和链刚菌素) 大环内酯类、林可胺类和链阳菌素B ( M L S B )耐药主要是由e l i n 基因介导，M L S 耐药包括结构型和诱导型耐药。e r m 基因的表达由其上游序列调控，这在不同菌种中是有差别的。在葡萄球菌属，1 4 、1 5 元环大环内酯类抗生素包括红霉素、克拉霉素和
7、阿奇霉素是诱导剂，而克林霉素和1 6 元环大环内酯类不具有诱导作用。M L S 。诱导型菌株对红霉素耐药，对克林霉素敏感。对二者均表现为耐药的可能是M L S 。结构型耐药。诱导型耐药可通过在双纸片法的D 试验中通过两药的拮抗作用予以确证。 5 4 糖肽类抗生素耐万古霉素的肠球菌主要有5 种表型V a n A 、V a n B 、V a n C 、V a n D 和V a n E ，分别 由不同的耐药基因簇编码，除V a n C 为天然耐药外，其余均为获得性耐药。V a n A 对万古霉素呈高水平耐药、对替考拉宁的敏感性明显降低；V a n B 对万古霉素呈不同程度耐药，对替考拉宁敏感；V a
8、 n C 对二种抗生素 呈低水平耐药。此外，应该注意的是万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌罕见，纸片法是不能发现万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌，必须用M I C 法检查。若发现一定要经参考实验室确证才能予以报道。 5 5 氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗生素的主要耐药机制是由于拓扑异构酶的改变( 氟喹诺酮耐药决定区)及主动外排系统。般来讲，分离菌株如果对一种氟喹诺酮耐药，对其他氟喹诺酮药物会表现为耐药或敏感性降低。5 5 1 对不同菌种具有明显抗菌活性的氟喹诺酮药物( 1 ) 肠杆菌科：环丙沙星；( 2 ) 非发酵菌：环丙沙星；( 3 ) 肺炎链球菌：莫西沙星；( 4 ) 葡萄球菌：对所有的氟喹诺酮
9、易突变产生耐药性。 5 5 2 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星对肠杆菌科细菌的M I C 值差异较小 ( 4 倍差别) ，对上述药物之一产生耐药，对其他药物的敏感性基本上已在边缘。因此，除非没有任何其他选择，尽可能避免使用其他氟喹诺酮药物。5 5 3 非发酵菌和革兰阳性球菌对氟喹诺酮类具有天然的低敏感性，分离菌株对某一种氟喹诺酮是敏感的，可能对另一种表现为中介或耐药。因此，应选择最敏感的氟喹诺酮药物进行治疗，尽可能避免耐药性的产生。5 5 4 在革兰阴性苛养菌中以萘啶酸作为对氟喹诺酮药物敏感性降低的指示药物应该反复强凋。在治疗沙门菌肠道外感染( 特别是的菌血症) 时也是如此。广州白云山制药艘份有限公司
