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1、盐酸氟西汀减轻恶性肿瘤患者疼痛盐酸氟西汀减轻恶性肿瘤患者疼痛及抑郁状态的疗效观察及抑郁状态的疗效观察摘摘 要要目的：目的：探讨盐酸氟西汀在减轻恶性肿瘤患者疼痛及抑郁状态的疗效。方法：方法：选择 2010 年 5 月2011 年 12 月在我科治疗的伴有癌痛的患者 38 例，按患者入院时间的单双日随机分为两组，治疗组 19 例，对照组 19 例；所有患者均按照 WHO 提出的三阶梯进行止痛治疗。治疗组患者对照组基础上加用抗抑郁药盐酸氟西汀（礼来苏州制药有限公司生产，国药准字 J20080016）晨服 20mg，1 次/d，病情严重者每晨服 40mg，1 次/d，疗程均为 3 周。在治疗前及服药
2、3 周后分别用“NRS”进行疼痛评分，及用“SDS”评定患者抑郁症状，用“SAS”对患者的焦虑情况进行分析，并应用 QLQ-C30 评价患者的生活质量观察盐酸氟西汀药对患者疼痛及抑郁症状的疗效。结果：结果：两组患者止痛疗效：随访 1 个月后，治疗组完全缓解 5 例，部分缓解 7 例，轻度缓解 4 例，无效 3 例，总有效率为 84.21%；对照组完全缓解 4 例，部分缓解 5 例，轻度缓解3 例，无效 7 例，总有效率为 63.16%；经统计学分析，两组差异具有统计学意义（P0.05） ；随访 3 个月时，治疗组（加用氟西汀）完全缓解 7 例，部分缓解 9 例，轻度缓解 1 例，无效 1 例，
3、总有效率为 94.74%；对照组完全缓解 4 例，部分缓解 5 例，轻度缓解 6 例，无效 4 例，总有效率为 78.95%；经统计学分析，两组差异具有统计学意义（P0.05） 。两组患者不同程度疼痛的止痛效果：对照组患者 1 度疼痛均得到较好的缓解，而 2、3 度仅部分缓解；治疗组患者 1、2、3 度疼痛均得到明显的改善，仅 1 例 3 度疼痛患者症状未见改善。两组患者缓解抑郁症状：治疗组治疗前后患者抑郁及焦虑症状明显缓解，与治疗前相比差异均具有统计学意义（P 均0.05） 。而对照组治疗前后抑郁及焦虑症状无显著变化，经统计学分析，治疗前后差异均无统计学意义（P 均0.05） 。而治疗后治疗
4、组患者的抑郁评分为（41.633.13）分，焦虑评分为（45.726.93）分；对照组的抑郁评分为（57.044.11）分，焦虑评分为（58.377.16）分；两组比较，治疗组抑郁及焦虑评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05） ，两组患者生活质量评价结果：治疗组治疗后 QLQ-C30 功能量表中的情感功能、认识功能和社会功能的评分均较治疗前有明显下降，治疗前后相比差异具有统计学意义( P 均 0. 05） 。药物不良反应结果：治疗组（加用氟西汀）1 例患者偶有头晕症状出现，1 例患者出现便秘，1例患者出现恶心、呕吐症状；2 例出现体位性低血压，不良反就发生率为7.32%；对照组患
5、者 1 例出现嗜睡，2 例出现轻度恶心、呕吐症状，1 例出现体位性低血压，不良反应发生率为 21.05%；但患者均能耐受，未影响患者的治疗。且两组不良反应比较差异无统计学意义（P0.05） 。结论：结论：盐酸氟西汀可增强阿片类止痛药物的止痛效果，可有效改善患者的抑郁症状，提高患者的生活质量。且服用盐酸氟西汀期间，患者并未加重或引起严重的不良反应。盐酸氟西汀是癌症患者一种安全、有效的抗抑郁药物，且可不同程度地增强阿片类止痛药物的止痛效果，提高患者的生活质量，值得临床广泛推广和应用。【关键词关键词】恶性肿瘤；癌痛；抑郁；氟西汀；镇痛效果1 1 引言引言恶性肿瘤是威胁人类身体健康的最常见的病症之一，
6、根据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年约有 1000 万癌症患者，其中我国 2000 年新发癌症患者 180 万1。且近年来，随着人口老龄化进程的加快，以及生活环境的不断变化，肿瘤的发病率呈逐年增加趋势。癌痛是癌症患者的最为常见的临床症状，大约 30-50的肿瘤病人均伴有不同程度的疼痛症状，而晚期病人伴疼痛症状的发生率则达到 60-90。因此，控制癌痛，提高患者的生活质量已成为当前的一个重要课题2。恶性肿瘤患者带病生存时间延长，由癌肿带来的疼痛使患者长期受到折磨，易使患者出现紧张、焦虑、恐惧等负面情绪，时间较长则大部分患者均会出现轻重不等的抑郁症状。目前，抑郁状态已成为肿瘤科医生必须面对的新
7、的挑战。据统计数据显示，癌症后抑郁现象的发生率占癌症患者的 1/2 以上，而抑郁现象的发生对于癌症患者的康复及生活质量产生了严重影响，严重者还可能导致患者病情恶化。抑郁状态是指患者经常感觉自己处于低落状态，包括情绪低落、思维迟缓和意志消沉，不愿与他人沟通交流；对自己智商、能力过份低估，对自己处在的生活环境、工作环境等困难过度高估3。在癌症患者中，由于其受社会、精神、心理等复杂因素产生的负面影响较重，因而，患者出现抑郁状态尤为常见。近年来，研究发现，抑郁状态可能是影响肿瘤患者治疗效果及康复进程的关键因素。目前，临床在对伴有抑郁症状的肿瘤患者给予抗抑郁治疗研究时发现，抗抑郁药在一定程度上可缓解肿瘤
8、疼痛反应。因而，探讨抗抑郁药在改善癌症患者抑郁状态及缓解疼痛方面的作用已成为研究热点。目前，癌症已经成为影响人们身体健康的常见的严重病症，而抑郁状态是临床较为常见的精神障碍。近几来，临床学者研究发现恶性肿瘤患者大部分都有较明显的恐惧、抑郁状态。抑郁状态是肿瘤患者常见的心理伤害之一，直接影响肿瘤患者的治疗效果及康复进程，显著降低肿瘤患者的生存质量4,5。并且与肿瘤患者的疼痛发生密切相关，因此我们认为，在肿瘤患者应用抗抑郁药物可能会对肿瘤患者治疗与康复有积极的作用。盐酸氟西汀化学名：()-N-甲基-3-苯基-3（4-三氟甲基苯氧基）丙胺盐酸盐(C17H18F3NOHCl)，是一种口服抗抑郁药6，主
9、要用于治疗抑郁症及其伴随的焦虑症状，且氟西汀对于强迫症及暴食症也有一定的效果。其作用机制为抑制中枢神经系统对 5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的再摄取。有研究表明， 5-HT 再吸收抑制剂对患者的抑郁症状及慢性疼痛症状均能产生较大程度的改善7。研究发现，电针刺联合抗抑郁药帕罗西汀后，患者的疼痛症状显著得到改善，且较单独应用电针刺起效迅速，大大地减轻患者的痛苦；同时，学者发现，抗抑郁药物在治疗偏头痛上也有一定的效果，尤其是对伴有焦虑、恐惧、抑郁等症状的患者疗效更好 ，其主要作用机制可能是通过促进中枢 5-HT的合成，加速脑内多巴姣(DA)和去甲肾上腺索(NE) 释放
10、，从而促进脑内有镇痛作用的内啡肽的合成，达到止痛的效果。且近年来，研究表明，盐酸氟西汀在缓解癌痛方面也有一定的作用，且能够增强阿片类止痛药物的止痛效果。盐酸氟西汀的协同止痛效果可达 52%以上，联合应用盐酸氟西汀后，可显著减轻患者痛苦，缓解患者躯体症状，切断抑郁和疼痛这间的负性相互作用，从而起到止痛的协同作用。为了进一步明确盐酸氟西汀在缓解肿瘤患者疼痛及抑郁方面的作用，本研究选取本院 2010 年 5 月-2011 年 12 月有抑郁状态肿瘤患者，比较两组在用药前后疼痛、抑郁、焦虑状态以及生活质量和不良反应情况分析。2 2 实验设计与方法实验设计与方法2.1 研究对象研究对象选择 2010 年
11、 5 月2011 年 12 月在我科治疗的伴有癌痛的患者 38 例，其中男性 21 例，女性 17 例。年龄 2983 岁，平均年龄（58.263.21）岁。按文献的疼痛分级标准，由医生判断：轻度疼痛 10 例（26.32%） ，中度疼痛 13 例（34.21%） ，重度疼痛 15 例（39.47%） 。其病理类型有：肺癌 10 例，肝癌 3 例，乳腺癌 5 例，胃癌 6 例，食道癌 2 例，胰腺癌 1 例，肠癌 5 例，卵巢癌 3 例，宫颈癌 2 例，鼻咽癌 1 例。2.2 入选标准入选标准8确有病理学、细胞学诊断依据。年龄18 岁。所有患者均有癌痛症状。预计生存期3 个月。既往无精神病史。
12、既往无中枢神经系统疾病（脑转移、癫痫） 。无 5羟色胺再摄取抑制剂类药物及阿片类药物过敏史。肝、肾功能无严重受损，且愿意接受治疗，能够提供病史资料，配合相关检查，依从性良好。2.3 排除标准排除标准9患者临床资料不全。癌症疼痛症状表现不明显。患者无悲观、厌世、忧虑等抑郁症状。癌症已达晚期，存活时间小于 3 个月。伴有较严重的慢性系统疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等。对 5-羟色胺再摄取抑制剂类药物及阿片类药物过敏。具有较严重的心脏、肝脏、肾脏功能障碍者。2.4 研究方法研究方法2.4.1 随机分组本组共收治 38 例恶性肿瘤伴疼痛和抑郁症状患者，按患者入院时间的单双日随机分为两组，各 19 例
13、。其中治疗组男 11 例，女 8 例，年龄 2980 岁，平均年龄（56.242.07）岁。其原发肿瘤为：5 例肺癌，3 例肝癌，2 例乳腺癌，3 例胃癌，1 例胰腺癌，3 例肠癌，2 例卵巢癌。按 NRS 疼痛评分标准，轻度疼痛 5 例（26.31%） ，中度疼痛 6 例（31.58%） ，重度疼痛 8 例（42.11%） 。对照组男 10 例，女 9 例，年龄 3183 岁，平均年龄（59.031.62）岁。其原发肿瘤为：5 例肺癌，3 例乳腺癌，3 例胃癌，2 例食道癌，2 例肠癌，1 例卵巢癌，2 例宫颈癌，1 例鼻咽癌。按 NRS 疼痛评分标准：轻度疼痛 5 例（26.31%） ，中
14、度疼痛 7 例（36.84%） ，重度疼痛 7 例（36.84%） 。两组患者在年龄、性别、癌症种类等资料比较差异无统计学意义（P0.05） 。可以进行比较分析。2.4.2 治疗方法2.4.2.1 癌痛及抑郁的治疗所有患者均按照 WHO 提出的三阶梯进行止痛治疗11。第一阶段(轻度疼痛) 非阿片类药丙氧氨酚片(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字 H10940023)2片/次，每日 3 次。第二阶段(中度疼痛)弱阿片类药曲马多（石药集团欧意药业有限公司生产，国药准字 H10960093）50200 mg 每日 3 次。第三阶段( 重度疼痛) 强阿片类药物美施康定（萌蒂(中国)制药有限公司生产
15、，国药准字H10980263）10200 mg 每 12 h 1 次。治疗组患者对照组基础上加用抗抑郁药盐酸氟西汀（礼来苏州制药有限公司生产，国药准字 J20080016）晨服 20mg/d，1 次/d，病情严重者每日晨服40mg，1 次/d，疗程均为 3 周。2.5 观察指标观察指标在治疗前及服药 3 周后分别用“NRS”进行疼痛评分，及用“SDS”评定患者抑郁症状，用“SAS”对患者的焦虑情况进行分析，并应用 QLQ-C30 评价患者的生活质量。观察盐酸氟西汀药对患者疼痛及抑郁症状的改善情况。2.6 研究工具研究工具2.6.1 抑郁情绪评定采用 Zung 抑郁自评量表（Self-ratin
16、g depression scale，SDS）评定患者的抑郁情况12。并以 SDS 评分分值作为评价标准。正常：分数70 分。2.6.2 疼痛分级标准按世界卫生组织(WHO)疼痛程度（numerical rating scale，NRS）分组法分为 4 级13：0 级：无痛；1 级(轻度疼痛)：疼痛可耐受，不影响患者的正常生活及工作；2 级(中度疼痛)：患者疼痛显著，影响患者睡眠，需用药物较缓和的镇痛药、止静药、安眠药维持症状；3 级(重度疼痛)：患者疼痛剧烈，并伴有自主神经功能紊乱或被动体位，患者无法入睡，需用麻醉性药物进行辅助治疗。2.6.3 镇痛效果评价标准14完全缓解(CR)：治疗后患者完全无疼痛感；部分缓解(PR)：治疗后，患者疼痛症状较治疗前明显减轻，不影响患者的正常工作和生活；轻度缓解(MR)：治疗后，患者疼痛症状较治疗前有所减轻，但仍很严重，睡眠质量较差，明显干扰；无效(NR)：治疗后与治疗前相比无减轻，甚至加重。其中显效：C
