腔内介入治疗前景广阔

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1、腔内介入治疗前景广阔腔内介入治疗前景广阔主动脉夹层腔内治疗技术在西京医 院的开展始于 2001 年，至今已有 13 年，完成的手术量初步统计近 2000 台。“早期，西京医 院血管外科团队对主动 脉弓部夹层患者主要采取外科手术治疗，而对于病情较重或年龄较大的患者， 有时不得不放弃对他们的治疗”，左教授感慨道。随着血管外科治疗水平的发展， 以及医师对疾病认识的不断更新，接受腔内治疗技术的患者越来越多，而在此 基础上发展起来的“烟囱”技术和杂交手术也扩大了腔内治疗手术的适应证。在 此，左教授分别介绍了“烟囱”技术、杂交手术和腔内介入治疗技术的发展现状。“烟囱烟囱”技术远期效果并不理想技术远期效果并

2、不理想左教授在西京医 院开展的“烟囱”技术已有百余例治疗经验，他介绍，对于 破口位置较高且累及左颈总动脉的患者，需要覆盖左颈总动脉，推荐做左颈总 动脉“烟囱”手术。左教授表示，因考虑患者发生内漏的概率较高，远期效果不 理想，患者在接受“烟囱”技术治疗以后，还需长期接受抗凝治疗。因此，现在 “烟囱”技术应用得越来越少。杂交手术近期疗效确切杂交手术近期疗效确切对于夹层破口位置较高的患者，左教授更倾向于使用杂交手术来治疗。目 前，对于破口位置较高并累及主动脉弓部的患者，或破口较大、锚定区不足的 患者，左教授及其带领的团队采取先做开胸血管搭桥术扩展锚定区，再行腔内 介入术，这样可以确保支架与主动脉壁的

3、贴合性。左教授对杂交手术积累了很 多的临床心得和体会。针对一些术中可能出现的问题，左教授给出了如下建议：第一，在做近端吻合口时，用侧壁钳夹主动脉时，术者一定要控制患者的 血压。如果控制血压不佳，则容易形成新的夹层或吻合口狭窄。第二，在做无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉搭桥术时，尽量要把 3 支血管都搭上，虽然稍微费力，但效果往往较好。在进行血管吻合时，术者可 选择端侧吻合或端端吻合法，如行端侧吻合，须将无名动脉、左颈总动脉和左 锁骨下动脉的近端夹闭，防止发生内漏。第三，血管外科医师在对患者进行颈部搭桥术后，可直接采取腔内介入治 疗，而对于没有杂交手术室的医院，则可对患者进行分期手术，间期为

4、3 至 5 天，随后再做腔内介入治疗，以避免近端吻合口出血。对此，左教授深有体会， “如果在没有杂交手术室的情况下同期完成该术非常容易引起吻合口出血”，他 强调道。虽然有时会引起心律失常，但持续时间很短，一般没有较大的问题，手术 可在局部麻醉术下进行，患者约 6 天后即可出院。左教授做该手术至今已经有8 年，并且开展了长期严谨的随访研究，大量数据证实了该手术的安全性和有 效性。左教授对上述各种治疗手段进行了小结。他认为，杂交手术疗效确切，有 足够长的锚定区，患者预后较佳。同时，治疗复杂的主动脉夹层可减少患者并 发症，简化手术，降低手术风险，同时还有近期疗效确切等优点，特别是在高 龄和危重患者中

5、，已得到众多学者的普遍认可。但杂交手术与腔内介入治疗相 比，创伤还是较大一些。腔内介入治疗前景广阔腔内介入治疗前景广阔“传统的腔内治疗现在已成为较成熟的技术，目前争议较少。在分支型支架 研发成功之前，医师治疗患者主动脉弓部病变多通过杂交手术来解决。如果杂 交手术不能解决，那么传统的全弓置换术或许也不可避免”，左教授说，“目前， 在没有分支支架的情况下，杂交手术和“烟囱”技术可以说是一种权宜之计，如 果今后分支支架应用于临床，会使更多的患者得到有效治疗，进一步减少其创 伤，简化治疗。而今，国内外学者们都在研发分支型支架。左教授对此满怀期待，他表示：“一旦分支型支架走向成熟，那么对主动脉弓部病变患

6、者来说将是一大福音， 对于以前需要做全弓置换或接受杂交手术治疗的患者，可以完全由腔内介入治 疗技术来解决，该技术的前景我非常看好。”同时他也特别期待国产分支型支架 能走在进口支架的前面，更早地被研发出来，让广大患者受益。201 4 年初，左教授带领其团队成功完成微创心脉医疗科技(上海)有限公司 (以下简称“微创心脉”)“Hercules 直管型覆膜支架新输送系统”(以下简称“HT-LP”)的 临床置入。HT-LP 依然采用现有的 Hercules 直管型覆膜支架，但对整个输送系 统进行了升级，它的推出弥补了现有的 Hercules 直管型覆膜支架在释放性能上 的不足，同时在外鞘直径、系统跨弓性

7、能方面有优势，进一步拓宽了胸主动第四，医师在放置主动脉弓部支架时，要使支架尽量靠近升主动脉，在放 支架时，支架的裸段有可能顶到主动脉瓣，甚至有可能将主动脉穿透，最好是 将加硬导丝放到左心室，脉疾病腔内治疗的适应证，可以帮助医师应对现有腔 内治疗技术面临的临床挑战。对此，左教授表示，后释放系统的出现解决了之 前支架释放过程中有可能出现反折的现象，增加了手术的安全性。“在使用 HT- LP 时，拉线的阻力稍大，但可接受，且该系统定位和支架贴服均非常好，造影 结果显示支架覆盖破口的效果非常理想”，左教授赞叹道。对此他的体会是，新 系统的外鞘变细了，亲水涂层使支架更易进入血管腔，定位较佳，他也非常看

8、好这款产品。但他同时也希望，对于接受杂交手术的患者，如果支架用于升主 动脉，厂家应将支架裸段去掉，因为升主动脉的锚定并不依赖于裸段的支撑与 跨弓性能，如果裸段太长，反而容易造成主动脉瓣的损伤，并且占用了覆膜的 锚定区域。基于主动脉弓部特殊的解剖特点，而不同患者的弓部形态也存在差异，包 括弓部的角度和弧度，弓部上的三支血管的分布与走向等。对于主动脉弓部疾 病的腔内介入治疗，血管外科医师都希望能尽量延长支架的锚定区域。对此左 教授建议是：医师在行弓部疾病的腔内治疗时，为减少患者的并发症，提高其 远期疗效，首先应把握好腔内介入治疗的适应证;其次要有足够长的锚定区，锚 定区的测定主要采取“双结合”的方

9、法，即 CTA 和术中造影相结合，而对于夹层 病变，锚定区支架直径的放大率一般在 10%左右，不宜过大，而微创心脉的胸 主动脉支架 68mm 锥度设计更符合血管的解剖结构;最后，一定要将锚定区延 长至正常血管，而不仅仅是封堵破口，否则非常容易形成逆行夹层，给患者造 成更大的痛苦，甚至导致生命危险。如果上述条件均不符合，则应采取杂交手 术或“烟囱”技术。总之，主动脉疾病的腔内介入治疗相对风险较小，患者术后生活质量较佳， 今后一定会有越来越多的患者享受到该技术带来的便利。目前微创心脉的分支 支架主要是用于左锁骨下动脉，临床应用尚较局限，如果能将分支支架置于左 颈总动脉，扩大其临床应用范围，将会造福于更多的患者。正如英国哲学家罗 素所说： “只要人类能明智地利用科学，在创造完美世界的道路上，可能做到 的事情看来几乎是永无止境的”。同样，这也适用于医学的发展，对于当前的医 疗器械材料，左教授认为还需加快分支型支架的研发进度，医师和厂家共同把 产品做得更好，以便为广大患者服务。