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1、文题目：贫血治疗的规范英文题目：Guideline for treatment of anemia讲座：何照洪、游 介宇服务单位：台北荣民总医院内科部血液科【全文摘要】 当红血球、血红素或血容 量减少到定标准以时就叫做贫血。贫血会产生各个系统及器官不同之徵候及症状， 诊断贫血时应考虑导致贫血的高危险群并积极寻找造成贫血的原因。 我们经常利 用血球容积量来作贫血初步鉴别诊断的工作，先分为小球性贫血、正球性贫血、及大 球性贫血，再利用其他必需之检查以鉴别是属於哪型的贫血。 贫血的治疗先要区分 为可治疗及不可治疗两个部分。可治疗的部分，包括缺铁性贫血、巨芽母球性贫血、 及免疫性溶血性贫血，应先考虑治
2、疗其病因。不可治疗的部分，在考虑病因、血色素 浓度、心衰竭症状等状况后，如病情需要，以输浓集红血球为优先考量。心衰竭 心 症状之贫血患者输浓集红血球时应特别注意，而癌症患者所导致的贫血可考虑利用 红血球生成素治疗。贫血的定义： 贫血是指血液的红血球细胞数目减少、血色素降 低或血容积减少的状态。般情况，男性的红血球细胞浓度每立方毫米低於 410万个、 女性每立方毫米低於 380 万个；或男性血素每百毫克低於 13.5克、女性每百毫克低 於 12 克；或血容积在男性少於 40 ，在女性少於 35 时，即表示有贫血。当红血球、 血红素或血容量减少到定标准以时就叫做贫血。贫血会产生哪些徵候及症状？qu
3、ot 皮肤：脸色苍白；皮肤乾燥、泛白、失去光泽；嘴唇泛白；手部 掌纹泛白。quot眼晴：贫 血时眼睑结膜呈白色；溶血性贫血时巩膜呈黄色。quot口腔：嘴唇及口腔黏膜泛白。 quot舌头：舌面光滑、舌炎或舌乳突减少。quot指：指失去光泽、泛白且变薄、断裂；指 前端向外弯曲； 有的甚至呈汤匙状。quot心脏：心悸、气喘、心慌、心跳加快、心脏扩 大，甚至心衰竭等 症状产生。quot头发：头发乾燥、脱落。quot脑部：嗜睡、头晕、记 忆力减退、注意力不集。quot消化系统：食欲不振、胃液分泌不足，胃炎。贫血的原因： 贫血的原因可以分为两大类，主要是由於红血球生产量的减少和红血球破坏的增加 等两大原因
4、。quot 红血球的生产量减少： 1. 骨髓内的红血球生成减少（缺铁性贫血、 海型贫血） 。 2. 骨髓内的红血球生产不良 （骨髓分化不良症候群、巨芽母球性 贫 血） 。 3. 骨髓内的红血球生产减少（再生不良性贫血） 。 4. 骨髓被恶性细胞取代 （癌症、淋巴癌、多发性骨髓瘤） 。 5. 慢性疾病所引起之贫血（肾脏疾病、代谢性疾 病、及发炎性疾 病）。quot 红血球的破坏增加： 1. 血液流失：如肠胃道出血 （消化 性溃疡、大肠癌） 、月经过多。 2. 溶血性贫血： quot 内因性： （）红血球胞膜性病 变（遗传性球状红血球症、遗传 性椭圆状红血球症、阵发性夜间血红素尿症） 。 （） 血
5、红素性病变（镰刀状红血球贫血、不稳定血红 素）。 （）氧化酵素病变（G-6-PD:葡 萄糖-6-磷酸去氢酵素 缺乏症、酮酸盐激酵素） 。 quot 外因性： （）免疫性（自体免 疫、药物） 。 （）血管病变（血栓性血小板缺乏紫斑症、溶血性尿 毒症候群、心瓣膜 置换术后） 。 （）感染症。 （）脾脏机能亢进症。贫血的高危险群：quot育龄期妇女： 育龄期妇女，因为月经或怀孕的关系，比正常有更高的铁质需求，因而容易导致缺铁 性贫血。quot 素食者： 吃素的容易罹患缺乏维生素 Bl2 所致的恶性贫血，因为维 生素Bl2 只存在於动物而不存在於植物。quot 经常食用速食者： 有些速食为了保鲜， 在
6、加工过程常加进种不为体吸收的聚合磷酸盐。这种食品添加物很容易与铁结合， 导致铁质不容易被体吸收，如果久而久之就会形成缺铁性贫血。quot 滥用药物者： 有些抗生素或化学治疗药物会破坏造血组织，引起再生不良性贫血。quot 肾功能不全者： 肾脏会分泌红血球生成素，旦肾脏功能衰退，红血球生成素的分泌也会减少， 因而影响红血球的生产，导致贫血。quot 肠胃道溃疡者： 肠胃道溃疡时，往往伴有 慢性出血的现象，这种出血很容易被忽视，可是长时间之后，也会造成缺铁性贫血， 所以有慢性肠胃道溃疡的，必须尽早治疗，以防止贫血的产生。quot 内分泌机能亢 进或低者 状腺及肾腺分泌异常，也会影响造血的功能，无论
7、是聪俟芸航蚴亲聪 俟艿停踔了降?euthyroid syndrome，都会影响红血球造血的功能，导致贫血。肾 腺分泌异常也是类似的情况。贫血的检查： 当怀疑有贫血时，般应先做红血球数、血 红素量、血球容积量、网状红血球数等。再视情形加做例如血清铁、TIBC、UIBC、血 清含铁蛋白（ferritin）、血清维生素 B12、叶酸浓度、血红素电泳、Hb Hstain、以及其 他必需之检查以鉴别是属於哪型的贫血。 我们经常利用血球容积量来作贫血初步 鉴别诊断的工作，先分为小球性贫血、正球性贫血、及大球性贫血。quot 小球性贫血： 包括缺铁性贫血、海型贫血、慢性疾病所产生 之贫血、及铁芽球性贫血。q
8、uot 正球 性贫血：包括骨髓内的生产减少 （再生不良性贫血、白血病、 淋巴癌、多发性骨髓瘤） 、肾脏疾病、代谢性疾病、及发炎性疾病 等等。quot 大球性贫血：包括巨芽球性贫血、 网状红血球增生性贫血、骨髓 分化不良症候群、及肝脏疾病。各种贫血简介及其治 疗原则：缺铁性贫血：quot 病因： 铁的摄取量减少或因慢性的失血造成铁的流失而 引起，此乃铁质不足所引起的贫血，是台湾及世界最常见的贫血。quot 症状： 患者 皮肤苍白，动不动就容易心悸，呼吸困难，目眩及疲倦。除了般贫血症状外，少数缺 铁性贫血者有指会呈汤匙形并容易破裂，舌头乳突会减少甚至舌头表面变湛红及变 光滑、口角炎、吞咽困难、及食
9、道蹼（esophageal web）等特徵，这是因体内缺乏铁质 而引起皮组织变化的症状。quot 诊断： 血液血色素的浓度及红血球数目减少，MCV 降、transferrinsaturation 减少，血清含铁蛋白（ferritin）减少等。血清含铁蛋白为诊断 缺铁性贫血最好之工具，可以用免疫技术加以定量。血清含铁蛋白由巨噬细胞分泌， 在血管内的半衰期只有 5 到 10 分钟，而主要由肝实质细胞将其从血浆除去。它的 生理功能仍然不清楚。然而，它的出现在血提供合适的方法来确定铁质储存，因为出 现在血的血清含铁蛋白量可以反映铁蛋白出现於巨噬细胞的量。正常血清含铁蛋白 的平均值在女性大约每公升 35
10、g 以，在男性大约每公升 100g以。老年的平均值则 会较高，大约升到每公升 160ug 以。血清铁蛋白若低於每公升 20g 则表示储存的 铁质减少。反之，若超过每公升 20g 时并不能排除储存铁质之用尽，因为慢性炎症 疾病会刺激巨噬细胞合成血清含铁蛋白而不管组织铁质储存多少量，因为血清含铁 蛋白是种 acute reactant protein。另外像有肝细胞疾病的病，例如酒精性肝病或病毒 性肝炎，血清铁蛋白会由受损的肝细胞释放至血浆。quot 预防： 患缺铁性贫血时， 必须注意是否有因胃溃疡、胃癌、痔疮等引起出血，若为女性尚要注意是否有子宫肌 瘤，以便治疗。动物性食品利用率较高，最佳铁质来
11、源是肉类，其次是牡蛎、贝类、文 蛤、蚬及鱼乾，而肉类以红色越深，含铁量也愈多。乾豆及蔬菜是植物铁质最佳来源， 其次如葡萄乾、红枣、黑枣、羊栖菜、全谷类。quot 治疗： 缺铁性贫血若愈来愈严重， 又长期不治疗，则会引起心脏扩大，最后导致心衰竭。缺铁性贫血，可以用铁剂治疗。 铁剂分口服及注射两种，般以口服即可。铁质之吸收，主要是在十指肠，然而胃功能 之正常与否，对铁之吸收有决定性之帮助。般而言，两价铁的吸收远优於价铁。价铁除非在酸性之环境（pHlt3） ，才可以被释出成游离铁而被吸收。每大约能给 200 毫 克的铁。如百分之十被吸收，将供应 20 毫克，此即足够每制造大约 5g 新血红素的 铁量
12、，有5000 毫升血量的病，此将以每每 0.1g/dl 的速度提升血红素值。最好在空 腹时服，避免铁质和食物复合物结合。如果口服吸收效果不好，可考虑合并服用 vitamin C 帮助铁质吸收。 有时即使看起来有适当的口服铁质剂量，血红素值仍不 能回复正常，原因包括：1、病未按指示服用铁剂。2、持续出血导致病连续流失大量 铁质。3、某些原因使肠胃道丧失对铁质的吸收功能，例如持续大量以制酸 剂 （antacid）（抗酸剂会与铁结合）治疗胃溃疡，大量饮用茶叶或 咖啡。4、对红血球合成 素反应不佳，例如慢性感染。 如果口服吸收依然效果不好，应考虑注射铁剂治疗。 在治疗过程，必需经常接受血液常规检查以确
13、定情况有否改善。血红素回复正常后， 仍要持续治疗，直到铁质储存足够为止。铁质存量之是否足够，般可由血清含铁蛋白 之测量而决定之。成年男性血清含铁蛋白应补至每公升 100g 以，而生育年龄妇女 至少补至每公升 35 至 50g为宜。口服治疗般约需 6 至 9 个月才可补足。巨芽母 球性贫血：quot 病因： 因食物缺乏为制造血红素所需的叶酸或维生素 B12 而引起。 如为胃内因子（intrinsic factor）缺乏而使维生素 B12 吸收不良所引起，即谓之恶性 贫血。quot 症状： 恶性贫血以十岁以的较易罹患，除了脸色苍白、心悸及呼吸困难、 全身倦怠等般症状外，舌头会变红而发亮，并有疼痛或
14、烧灼感、食欲不振等异常现象。 这是因为胃的分泌液随年龄增加，反而减少，其内因子的减少，使得空肠末段对维生 素 B12 的吸收较差，因此骨髓制造出现问题，使巨形红血球增多。罹患萎缩性胃炎 或全胃切除的常患有此病。quot 诊断： 血清维生素 B12、叶酸浓度、血液周边抹片 检查，骨髓穿刺及切片检查、以及 schilling test，可诊断此病。quot 治疗： 巨芽母球 性贫血是缺乏维生素 B12、叶酸所致，因此治疗时需先找出导致维生素 B12、叶酸 缺乏的原因；若是饮食失调或酗酒所引起，那只要改变饮食习惯或戒酒就会恢复。由 於维生素 B12 的吸收，需要胃部分泌出种内因子，年纪大或曾接受胃部
15、手术的，会 因内因子的分泌不足而导致维生素吸收不良，此时就需要在医师的指示，服用维生 素 B12、叶酸。必须注意的是，因为内因子的分泌不足而导致维生素吸收不良之巨 芽母球性贫血患者，只有口服维生素 B12是无法吸收的，因此在治疗之初应再对患 者强调，终身都必须接受维生素 B12 注射治疗。此外怀孕期间若因缺乏维生素 B12、叶酸而罹患贫血，也须在医师的指示，服用维生素 B12、叶酸，以补足怀孕所 需之维生素 B12、叶酸治疗。再生不良性贫性：quot 病因： 制造血球的骨髓因某些 原因以致失去或减低制造红血球的功能而得此病。当原因不明时就叫做特发性再生 不良性贫性。次发性则是指因其他原因所引起
16、之再生不良性贫性，如因药物、放射线、 化学物品、感染、自体免疫等各种原因抑制骨髓的造血功能而起。quot 症状： 再生 不良性贫血乃是骨髓失去制造血球的能力，以致所有红血球、血小板、白血球均减少。 患者因红血球减少而贫血，脸色苍白；因白血球减少，容易发生感染；也因血小板减 少，黏膜易出血，皮肤易生紫斑。quot 诊断： 做骨髓检查，发现骨髓大部分被脂肪组 织取代，可诊断为此病。quot 治疗： 严重的再生不良性贫血，必需输血治疗，但有时 输血会引起血清性肝炎，近年来已改为药物或骨髓移值治疗。般在骨髓移植前会给 予个月观察期，因为部分再生不良性贫血为可逆性，有时会自行恢复。药物方面可用肾腺皮质激素、ATG、cyclosporin、蛋白同化激素或男性荷尔蒙等药。异体骨髓移植 也是应该考虑的治疗方式。溶血性贫血：quot 病因： 红血球的寿命约为 120 左右， 当红血球在体血管或组织内破坏过快，而新的红血球又来不及补充，就会导致溶血 性贫血。溶血性贫血又分外因性和内因性两种。 （） 、外因性溶血性贫血：较多的原 因是由於在血液产生了对红血球的自体免疫抗体以致使红血球破
