妊娠合并心脏病护理常规

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1、妊娠合并心脏病护理常规妊娠合并心脏病护理常规【概述概述】 妊娠合并心脏病（包括孕前已有心脏病及妊娠后发现或发生心脏病）是孕 产妇死亡的重要原因。由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分 娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易 使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不 良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高症心 脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。我国孕产妇死因顺位中高居第 2 位，占非直接产科死因首位。在妊娠合并 心脏病的患者中，先天性心脏病占 35%50%，位居第一。合并心脏病的孕产妇 在妊娠 323

2、4 周、分娩期及产后 3 日内心脏负担加重，极易诱发心力衰竭，临 床上应给予高度重视。 【病因病因】 妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常 情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减 退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生 命。妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂 变化。从妊娠第 1012 周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第 2024 周达 最高峰，比未妊娠妇女休息时增长 30%40%，产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右， 怀双胞胎时增

3、得更多。血容量于妊娠第 610 周开始增加，至第 3234 周达最 高峰，较未妊娠时增长 30%50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期 虽然红细胞量不断增加，至足月时增长 18%以上，但血浆量却增长 50%左右，比 红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少， 形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不 断增加，至分娩时达高峰（比未妊娠时增长 20%）。妊娠期全身含水量逐渐增 加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加 上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增 大，致

4、横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加 重了心脏的负担。【临床表现临床表现】 心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在 110 次/分以 上，呼吸在 24 次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现 为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静 脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及 肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过 速或心房纤颤等。心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情 较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子

5、宫淤血及缺氧 而引起流产、早产或死产。【检查检查】 1.1.体征体征（1）浮肿、心动过速；发绀、杵状指，持续颈静脉怒张。（2）心脏听诊有级或以上的收缩期杂音或舒张期杂音。2.2.心电图检查心电图检查心电图有严重的心律失常，如：心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、 ST 段及 T 波异常改变等。3.X3.X 线胸片检查线胸片检查X 线可显示心界扩大及心脏结构异常。【诊断诊断】 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听 到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系 根据日常体力活动时的耐受力

6、如何为标准，分为四级：第一级：一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级：一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏 无力、心慌气短等表现；第三级：一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症 状。以往有过心衰史，均属此级；第四级：休息时仍有心脏功能不全表现。心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处 理极为重要。【治疗治疗】 1.1.强心强心应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较 差，需密切观察有无毒性症状出现。2.2.利尿利尿常用呋塞米静脉注射，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使 用，但需注意电解质平衡。3.

7、3.扩血管扩血管心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩血管药 可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯、巯甲丙辅氨酸或哌唑嗪。4.4.镇静镇静小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中 枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左 心衰竭、肺水肿抢救。5.5.减少回心静脉血量减少回心静脉血量用止血带加压四肢，每隔 5 分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可 起相同作用。6.6.抗抗心律失常心律失常心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠 正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰

8、胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠。 高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上 腺素。【治疗原则治疗原则】 心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和感染。 1、 非孕期：根据孕妇所患心脏病的类型、病情程度及心功能状态，确定患者是否可以妊娠。 对不宜妊娠者，应指导其采取正确的避孕措施。 2、 妊娠期 （1） 终止妊娠：凡不宜妊娠者，应在妊娠 12 周以前行人工流产术。妊娠超过 12 周者应严密监护，积极预防发心力衰竭至妊娠末期。对于顽固性心力衰竭的 孕 妇应与心内科医师联系，在严密监护下行终止妊娠。 （2） 严密监护：应由内科医师及产科医师

9、密切联系合作。定期产前检查，正 确评估 母体和胎儿情况，积极预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因，动态观察 心脏功能，减轻心脏负荷，适时终止妊娠。 3、 分娩期 （1） 心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护 下可经 阴道分娩，第二产程时需给予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。（2） 心功能级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，因 剖宫产 可减少孕妇长时间子宫收缩而引起的血液动力学改变，减少心脏负担， 可选择剖宫产终止妊娠。 4、 产褥期 产后 3 日内，尤其是产后 24 小时内，认识心力衰竭发生的危险期，产妇应 充分 休息且需严密监护。按医嘱及时准确使用抗生素预防

10、感染。心功能级或 以上者不宜哺乳。可减少孕妇长时间子宫收缩而引起的血液动力学改变，减少 心脏负担，可选择剖宫产终止妊娠。1）生命体征：呼吸、心率、脉搏、血压、体温及血氧饱和度；有无胸闷、 气急等，判断心功能状态；有无心衰早期症状。 2）产科体征：胎位、胎心、胎动，有无子宫收缩及阴道流血、流液。 3）皮肤黏膜：是否完整及有无发绀、浮肿等。 2、主要护理措施 （1）产前护理 1）参照内科心脏病护理常规。 2）休息与活动：避免过劳及情绪激动，保证充分休息，每日至少睡眠 10 小时。 3）饮食管理：给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，少量多餐，多吃水 果和蔬菜，防止便秘。 4）病情观察：监测生命体征，

11、注意有无心衰早期症状，出现气急、咳嗽， 特别夜间胸闷等症状及时报告医生。记 24 小时进出量，记特别护理。 5）预防及治疗引起心衰的诱因：预防感染，尤其上呼吸道感染；纠正贫血； 治疗心率失常；防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。 6）用药护理：口服地高辛者服药前测脉搏 1 分钟，如脉搏在 60 次/分以下， 应报告医生并停药。用药期间应注意有无恶心、呕吐、黄视等中毒症状。 7）胎儿监护：每班常规或遵医嘱监测胎心或胎动，有异常及时报告医生， 视需要或遵医嘱给予上氧。 8）健康教育：向孕妇及家属进行疾病相关知识教育，给予饮食和休息指导， 提供心理支持，减少孕妇及家属的焦虑心理。 （2）产时护

12、理： 心功能级者可考虑在严密监护下经阴道分娩，分娩过程中做到 1）参照产时护理常规 2）病情观察：密切监测生命体征，第一产程，每 15 分钟测呼吸、心率、脉搏、血压各 一次，每 30 分钟测胎心率 1 次。第二产程每 10 分钟测 1 次上述指标，或使用 监护仪持续监护； 随时评估孕产妇的心功能状态，注意心悸、气急、心率增快等心衰早期 症状； 吸氧，宜左侧卧位或半卧位，防止仰卧位低血压综合征发生。 3）产程观察： 第一产程：密切观察子宫收缩、宫口扩张程度、抬头下降及胎儿宫内情 况； 第二产程：避免屏气增加腹压，缩短第二产程，减少产妇体力消耗； 胎儿娩出后，立即腹部沙袋加压 24 小时，以防腹压

13、骤降诱发心衰。 4）预防产后出血： 可静脉或肌肉注射缩宫素 1020IU，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。5）预防感染：严格无菌操作，遵医嘱给予抗生素治疗。6）心理护理：给予生理和感情支持，降低焦虑心理。 （3）产后护理 1）参照产后护理常规 2）病情观察：产后 72 小时严密监测生命体征，正确识别心衰早期症状。 3）休息与活动：保证充分休息，产妇应取左侧卧位或半卧位为宜。4）饮食管理：注意饮食清淡，不宜过饱，多吃水果和蔬菜，防止便秘。 5）预防感染：注意保暖，防止上呼吸道感染，保持会阴清洁，减少探视。6）母乳喂养：心功能级的产妇可以母乳喂养，但应避免过劳；心 功能级或以上者勿哺乳，应及时回奶，

14、指导家属人工喂养的方法。 （4）并发症护理：心衰，参照内科护理常规 【出院指导出院指导】 1、 产前 （1）用药指导：根据医嘱正确用药，告知孕妇注意用药后反应。 （2）休息与活动：充分休息，避免过劳，每日至少睡眠 10 小时。 （3）饮食指导：少量多餐，给予高蛋白、高维生素及低盐低脂饮食，多吃 水果和蔬菜，防止便秘。 （4）定期随诊：加强孕期保健、定期产前检查。加强自我监护：指导左侧 卧位及自数胎动，如有异常或不适及时就诊。 （5）心理护理：保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、情绪激动 2、产后 （1）参照产后护理常规 （2）用药指导、休息与活动、饮食同产前。 （3）自我监测：注意心功能状态，如有胸闷、气急，尤其出现夜间呼吸困 难等不适应及时就诊。