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1、机动车驾驶员身体条件证明机动车驾驶员身体条件证明姓姓 名名性别性别出生日期出生日期国籍国籍身份证身份证 明名称明名称号码号码申请人信息申请人信息申申 请请 / / 已已 具具 有有 的的 准准 驾驾 车车 型型 代代 号号档案编号档案编号邮邮 寄寄 地地 址址联系电话联系电话本人如实申告本人如实申告 具有具有 不具有不具有 下列疾病或者情况下列疾病或者情况申请人填报事项申请人填报事项申申 告告 事事 项项器质性心脏病器质性心脏病 癫癫 痫痫 美尼尔氏症美尼尔氏症 眩眩 晕晕癔癔 病病 震颤麻病震颤麻病 精精 神神 病病 痴痴 呆呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病影响肢体活动的神经系
2、统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照片照片身高（身高（cmcm）辨色力辨色力红红 绿绿 色色 盲盲有有 无无左眼左眼是是 否否 视视 力力 右眼右眼是否矫正是否矫正是是 否否（医疗机构章）（医疗机构章）年年 月月 日日左耳左耳听听 力力佩戴助听装置佩戴助听装置是是 否否右耳右耳躯干和颈部躯干和颈部运运 动动 功功 能能 障障 碍碍有有 无无左下肢左下肢左上肢左上肢右下肢右下肢医疗机构填写事项医疗机构填写事项上上 肢肢右上肢右上肢下下 肢肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能
3、够自主坐立否能够自主坐立 有有 无无申请方式申请方式本人申请本人申请 委托委托_代理申请代理申请姓姓 名名身份证明身份证明名称名称号码号码 委托代理人信息委托代理人信息联系地址联系地址电话电话申请人签字：申请人签字： 医生签字：医生签字： 代理人签字：代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和 “本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医 生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代
4、理人 信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第 111 号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为 155 厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。 申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于 5 厘米。左下肢 缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小 型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
