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1、中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会法医实践中我们忽略了这种条件性。慢性硬脑膜下血肿常在轻微的头部外伤后数月出现症状，以颅高压增高症状为主，头痛尤为突出，可有恶心、呕吐和视乳头水肿等，部分有痴呆等精神症状，仅少数可有偏瘫、失语等脑受压的局灶性症状和体征。脑C T 可表现为低密度、混合密度、等密度和高密度4 种类型，但多数为低密度或等密度。M R I 对慢性硬脑膜下血肿的发现优于C T 。由于慢性硬脑膜下血肿有外伤性和非外伤性两种，外伤相对轻微，血肿引起的症状出现距受伤有一段时间间隔，有的案例时间间隔甚至很长，在血肿形成原因上更易引起争议。因此，实践中，必须在排除非外伤性因素的基础上，方可认
2、定外伤性慢性硬脑膜下血肿。首先应该排除血管性( 动脉瘤、血管畸形等)1 基本案情及血液性( 血友病、血小板减少等) 疾病，通常需要进行脑血管造影和M R I 检查，同时应该进行血液性疾病的检验，如凝血因子和血小板数量等。其次应该判断当时的外伤程度，如果外伤十分轻微，则判断外伤性慢性硬脑膜下血肿要十分小心，如果当时损伤较重，又排除了非外伤性因素，则应该考虑为外伤性慢性硬脑膜下血肿。2 0 0 7 年l O 月，我区一5 5 岁农民因土地纠纷和他人发生争执，被他人用拳头打伤面部，致面部挫伤，当时到当地乡镇医院就诊，未检验头部C T ，2 0 0 8 年1 月，该人因头痛、呕吐到区中心医院就诊，拍摄
3、头C T 发现有硬膜下血肿，见有包膜，血肿呈低密度，经查伤者在伤后未再受伤，我处根据其医疗资料及调查情况，认定为外伤性硬脑膜下血肿，由于血量较少，又未出现神经症状和体征，因此，判定为轻伤。一例特殊颅脑损伤致伤工具的分析武汉市公安局刑侦局武汉( 4 3 0 0 1 9 )阮海根陈煌峰张意平2 0 0 9 年3 月2 9 日上午1 2 时，我市某医院医生报警称收治一名头部怀疑中枪的伤者。经调查了解，伤者系杨某( 男，5 0 岁，本地农民) ，3 月2 9 日早上6 ：3 0 左右杨某从其家中将自家的一头大牛、一头小牛和一头吃奶的小牛牵至本湾前面界河边空旷沼泽地放养，并用随身携带的钢钎 见图1 ，全
4、长3 3 8 e r a ，中段直径1 0 e r a ，尖端直径0 5 c m ，重3 0 0 9 ( 含绳子) 作牛桩系好大牛，随后准备按同样的方法去系小牛，由于小牛乱跑，杨某就四处追撵小牛。上午7 时许，在离杨某系牛处约4 0 0 米远的地方，附近挖莲藕的村民张某发现田埂上有一个东西在爬，没有在意。上午l O 时许，前往查看，发现是同湾的杨某，已受伤，遂将其送至医院救治。现场为一片开阔的沼泽地( 荒田) ，位于约1 3 0 平方公里空旷地的中央，地面上长满杂草，在张某发现的地点以南3 5 0 米处的界河堤面上发现成趟血滴，在血滴附近的堤面上有一条绳或( 和) 系牛的钢钎在地上拉出的一条凹
5、槽，在凹一2 8 一槽靠河堤东的坡面上有两条脚蹬的蹬痕，蹬痕周边有少许血滴。现场调查和走访，当时现场周围在劳动的村民均未听到任何声响及发现可疑人员扯皮打架，杨某平时未与人结怨。2 资料摘要杨某3 月2 9 日人院时，神志模糊，无呕吐，无肢体抽搐。G C S 评分1 1 分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 5 m m ，对光反射灵敏，呼吸规则。头部伤口在当地医院包扎并行头颅C T 检查，3 月2 9 日和4 月2 日颅脑C T 示：贯通伤并颅内积气( 见图2 ) ，局部大脑组织肿胀，双侧脑室积血，双侧蛛网膜下腔出血；双侧额部硬膜下积液，顶叶见出血。于5 月5 日出院，出院时，一般情况可，无发热，无头
6、痛，无呕吐，神志清，精神可，睡眠尚可。5 月5 日法医检查见左额颞部近发际处见长1 0 e r a 0 6 e r a 的疤痕，右颞部见长1 t i n 0 1 c m 的条状疤痕，均已愈合( 未经缝合) ，以上疤痕表面及周边没有明显的颗粒状的火药烧灼痕，身体其他部位未见损伤。根据颅脑C T 片测中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会得：颅内创道长1 3 e r a ，左侧孔状宽9 m m ，损伤处颅骨厚8 r a m 。左额颞部颅骨孔状骨折，骨折碎片向内、外移位( 见图3 ) ，骨折碎片较大而少，C T显示没有进入脑实质内。右额颞部颅骨局部粉碎性骨折，大部分向外膨隆，但亦可见少量骨折碎片向
7、内移位( 见图4 ) 。3 讨论根据病历记载和法医检验，杨某除头部损伤外，全身未见明显其他工具的附加损伤，杨某左、右额颞部疤痕表面及周边没有明显的颗粒状的火药烧灼痕。从杨某所拍的头部C T 片( 见图2 ，图4 ) 不同角度未见右侧颅骨穿孔性骨折，颅内也未见金属类高密度阴影，特别是受伤当时颅内积气严重，创道周边脑组织挫伤出血轻微，没有见到子弹常见的瞬间空腔效应性损伤，分析符合致伤物低速作用所致。从左、右侧颅骨骨折形态特征看，致伤物应该近法线方向作用于左额部，致左侧颅骨孔状骨折，骨折边缘伴明显的挤压缘，被挤压的颅骨碎片向内、向外移位( 见图3 ) ，右侧颅骨骨折碎片大部分向外移位( 见图4 )
8、，故分析致伤物的作用方向为从左向右，左侧为损伤入口。根据左、右两侧颅骨均有向内、外移位的骨折，分析颅内脑组织损伤非一次性形成，致伤工具至少有一进一出的过程。左侧颅骨孔状骨折未见一般枪弹创射人口所致的外窄内宽、射出口外宽内窄的形态特征及颅骨射人口大量骨折碎片向颅内深部脑组织移位等特点呤1 。2 0 0 6 年发生在我市的一起枪案中，死者是一毒贩，因为内部利益纷争被同伙开枪击中头部经医院抢救3 天无效而死亡，其颅脑损伤具有上述枪弹创的典型特点( 见图5 ，6 ，7 ) 。综合以上分析，我们认为杨某颅脑损伤未见枪弹作用头部的损伤特征和痕迹，可以排除枪弹作用所致。而此例颅骨孔状骨折均发生于颅骨局部变形，多见于致伤物作用面小、质硬、便于挥动、作用力集中的刺器或作用面小而速度快的枪弹等损伤，且作用方向多与颅骨相垂直 3 ，故分析本案颅脑损伤符合条状圆形金属刺器二次作用( 一进一出) 形成。现场的钢钎在一定的外力作用下( 如人滑倒) 可以形成这样的颅脑损伤，但由于钢钎的另一端绳子栓在小牛身上，钢钎刺入颅内以后，由于小牛继续在空旷走跑，刺人颅内的钢钎又被拉出。但本案遗憾的是，因治疗需要未能及时检验当时创口和火药残留物情况；现场的钢钎未检出血痕，分析原因应为小牛拖着钢钎在沼泽地来回行走达8 小时之久，现场的水凼、杂草、淤泥反复摩擦，使钢钎失去了D N A 的检验条件，故未检出。一2 9
