外科学复习宝典

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1、1外科学各论复习宝典外科学各论复习宝典神经外科神经外科颅内压颅内压( intracranial pressure ) :颅腔内容物与颅腔容积 相适应，使颅内保持一定的压力，称为颅内压。常用侧 卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得 正常成人颅内压:0.72.0KPa (70200mmH2O) 儿童颅内压: 0.51.0KPa (50100mmH2O)颅内压增高颅内压增高(Increased Intracranial Pressure) :当颅内病 变使颅腔内容物体积增加时，颅内压持续 2.0KPa(200mmH2O)，从而引起相应的综合征。库欣反应库欣反应(Cushing reflex)：急

2、性颅内压升高时，升高动 脉压并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反 应。颅内高压三主征：颅内高压三主征：头痛、呕吐和视神经乳头水肿脑疝（脑疝（Brain Herniation）：）：当颅内某一分腔有占位性病 变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高 压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现 脑疝早期：颅内压，意识障碍，同侧瞳孔缩小，对侧 锥体束征（+） 脑疝中期：意识障碍，同侧瞳孔散大，对侧锥体束 征（+） ，生命体征改变 脑疝晚期：意识障碍，双侧瞳孔散大，去大脑强 直，呼吸、循环衰竭 枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 慢性

3、枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强 迫头位、但无意识障碍 颅内压增高代偿期失代偿期 深昏迷;两侧瞳孔散大，对光反应消失；呼吸循环衰竭 可有后组颅神经受累和肌张力颅内高压的治疗颅内高压的治疗 一般处理：观察；饮食治疗；避免增加颅内压因素。 病因治疗：手术治疗；辅助治疗 对症治疗：降颅内压治疗：脱水疗法，肾上腺皮质激素 应用，冬眠低温疗法或亚低温疗法，侧脑室体外引流术， 巴比妥疗法，辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗颅底骨折的表现颅底骨折的表现 颅前窝骨折：眶顶和筛骨。鼻出血；“熊猫眼”征；脑 脊液鼻漏；嗅神经或视神经损伤；颅内积气。 颅中窝骨折：蝶骨和颞骨 累及蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏

4、； 累及颞骨岩部: 脑脊液耳漏；鼓膜完整：脑脊液鼻漏； 、颅神经损伤； 累及蝶骨和颞骨内侧部：垂体、-颅神经损伤； 累及颈内动脉海绵窦段：颈内动脉海绵窦瘘； 颅后窝骨折：颞骨岩部和枕骨基底部 累及颞骨岩部后外侧部：伤后 1-2 日出现 Battle 征； 累及枕骨基底部：枕下肿胀皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀 血枕骨大孔后缘或岩尖后缘: 后组颅神经损伤脑挫裂伤的的治疗原则脑挫裂伤的的治疗原则 观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压 监护 、CT 一般处理：体位 ：抬高床头 15-30，定时翻身。 昏迷 ：侧卧位，预防误吸；保持呼吸道通畅：口咽通气 管、气管插管、气管切开、呼吸机 营养支持：

5、肠道外营养鼻饲 躁动和癫痫：紧急处理。警惕：脑疝前兆。抗癫痫药物 高热：中枢性高热：冬眠低温治疗，脑保护、促醒 其他：亚低温、高压氧硬脑膜外血肿临床特点硬脑膜外血肿临床特点 1、意识障碍：原发脑损伤轻：清醒昏迷；原发脑损 伤略重：昏迷中间清醒或好转昏迷；原发脑损 伤重：进行性加重或持续昏迷 2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐 3、瞳孔改变：脑疝，瞳孔散大 4、神经系统体征：锥体束征，去脑强直蛛网膜下腔出血的临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现 1、出血症状：剧烈头痛、畏光、恶心呕吐，面色苍白， 全身冷汗。 2、神经功能损害 3、癫痫 4、脑血管痉挛征象 5、心律失常 6、低热颅内动脉瘤的分类颅内动脉

6、瘤的分类 小型2.5 先天性脑积水的临床表现先天性脑积水的临床表现 1、进行性头围增大，超过正常范围，致使前额前凸，头 皮变薄，静脉怒张 2、前囟和后囟增宽、隆起且张力增高，颅缝裂开 3、颅骨叩诊呈破罐声，双眼下视，落日征，可伴眼颤 4、生长发育迟缓，智力差，视力减退，癫痫肢体瘫痪， 意识障碍。胸心外科胸心外科气胸（气胸（pnermothorax）：）：由于肺组织、气管、支气管、 食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜， 胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致的胸膜腔内积气纵膈扑动（纵膈扑动（mediastinal flutter）：）：开放性气胸呼、吸气 时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周

7、期性变化，使纵隔 在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。张力性气胸（张力性气胸（tension pneumothorax）：）：气管、支气管 或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积 累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。贝克三联征（贝克三联征（Beck triad）：）：心脏压塞时出现的 1、静脉 压升高、颈静脉怒张；2、心音遥远、心搏微弱；3、脉 压小、动脉压降低。连枷胸（连枷胸（flail chest）：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁 失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气 时软化区胸壁塌陷，呼气时外突。体外循环（体外循环（CPB）：）：将回心的上、下腔或右心房的静脉 血引出体外

8、，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经 人工心泵入体内动脉的血液循环。肋骨骨折的处理原则肋骨骨折的处理原则 镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓，防治并发症胸外伤剖胸探查指征胸外伤剖胸探查指征 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物主支气管损伤的指征主支气管损伤的指征 1、胸部损伤存在严重纵膈和皮下气肿 2、张力性气胸 3、安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张 4、胸部 X 线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管平 面以下，侧位片发现气体聚集在颈深筋膜下方胸腔闭式引流的适应症胸腔闭式引流的

9、适应症 1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张 3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸 4、拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发 5、剖胸手术简述胸腔进行性出血的指征简述胸腔进行性出血的指征 1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍 不稳定 2、闭式胸腔引流量每小时超过 200ml，持续 3 小时 3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低， 引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接 近感染性血胸的指征：感染性血胸的指征： 1、有畏寒、高热等感染的全身表现 2、抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml 蒸馏水，出现混浊或絮 状物 3、红细胞和白

10、细胞比例达 100:1 4、积血涂片和细菌培养发现致病菌肺结核肺切除术的适应症肺结核肺切除术的适应症 1、肺结核空洞；2、结核球；3、毁损肺；4、结核性支 气管狭窄或支气管扩张；5、反复或持续咯血 6、其他：胸廓成形术后仍有排菌，肺不张慢性脓胸的治疗原则慢性脓胸的治疗原则 1、改善营养，提高机体抵抗力 2、去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔 3、尽可能保存和恢复肺功能室缺的病理生理室缺的病理生理 缺损产生左向右的分流-左心负荷加大，左心增大（早 期） 、 缺损产生左向右的分流- 肺血流量增多，肺小血 管反应性痉挛-右心阻力增大，右心 肥大，长期的肺小 血管反应性痉挛-血管壁增厚及纤维化

11、-肺动脉压力 进一步增高- 形成 Eisenmenger 综合征(右向左分流) 3食管癌的临床表现食管癌的临床表现 早期：早期：偶有吞咽食物哽咽、停滞或异物感，胸骨后闷胀 或疼痛； 中晚期中晚期：进行性吞咽困难。胸背疼痛，刺激性咳嗽，声 音嘶哑，致死性大呕血。食管癌食管癌 X 线特点线特点 早期：局限性食管粘膜皱襞增粗、中断，小的充盈缺损 及浅在龛影。 中晚期：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、 成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。 严重狭窄病例，近段食管扩张。食管癌的分型食管癌的分型 早期：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型、隆起型 中晚期：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内

12、型泌尿外科泌尿外科肾自截：肾自截：泌尿系结核时，输尿管完全闭塞，膀胱刺激症 状反而好转。鞘膜积液（鞘膜积液（hydrocele）：）：阴囊鞘膜腔内液体增多形成的 囊肿。透光试验阳性。肾积水肾积水(hydronephrosis)：尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴 留的尿液超过正常容量肾下垂（肾下垂（nephroptosisi）：）：肾下移超过一个椎体。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎acute pyelonephritis：肾盂和肾实质的 急性细菌性炎症。多继发于泌尿系统畸形、结石、良性 前列腺增生、尿潴留及膀胱输尿管返流等疾病。女性多见，多数为单侧发病。膀胱癌膀胱癌 TNM 分期中浸润度（分期中浸润度（T）

13、规定）规定 Tis 原位癌；Ta 无浸润的乳头状癌； T浸润粘膜固有层； T2 浸润肌层，又分为 T2a 浸润浅肌层（肌层内 1/2） ， Tb 浸润深肌层（肌层外 1/2） ； T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为 T3a 显微镜下发现 肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周 围组织； T4 浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。膀胱肿瘤治疗膀胱肿瘤治疗 手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅 Ta、T1 期表浅膀胱肿瘤、局限的 T2 期肿瘤：保留膀胱 较大的多发、反复复发的 T2 期及 T3、T4 期：膀胱全切 术。肾癌的临床表现肾癌的临床表现 1、无痛性肉眼血尿或镜下血尿

14、2、腰痛：钝痛或隐痛 3、肿块 4、其他：发热、贫血、红细胞增多、高血压、肝功能异 常、高血钙、血沉增快、精索静脉曲张肾癌和肾盂癌的手术方法肾癌和肾盂癌的手术方法 肾癌：肾癌根治性肾切除术：肾周筋膜、肾周脂肪、肾、 同侧肾上腺，区域淋巴结清扫； 肾盂癌：肾，全输尿管，输尿管开口部位膀胱壁袖套状 切除术。尿失禁分类尿失禁分类 1、真性尿失禁：尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致，表 现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有正常的排尿。 2、充盈性尿失禁：常见于慢性尿潴留的病人，膀胱内压 超过尿道阻力导致尿液溢出。 3、压力性尿失禁：支持膀胱颈和尿道的盆底组织张力减 弱或尿道本身的缺陷所致，当腹腔内压升高时膀胱内

15、压 大于尿道阻力引起漏尿。 4、急迫性尿失禁：运动急迫性尿失禁：逼尿肌无抑制性 收缩，见于膀胱以下尿路梗阻和神经系统疾病；感觉急 迫性尿失禁：膀胱炎性刺激的症状。尿量异常分类尿量异常分类 1、少尿：2500ml/24h尿道损伤的分类：尿道损伤的分类： 前尿道：球部：会阴浅袋；阴茎部：阴阴茎深筋膜。 后尿道：前列腺部、膜部双侧上尿路结石手术治疗原则双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管石：先处理梗阻严重侧，条件许可，双侧同 时处理 一侧输尿管石、对侧肾石：先处理输尿管石 双侧肾石：先处理易于取出和安全侧4完全梗阻无尿时：尽早手术，病情严重，先逆行插管， 成功先引流，否则肾造瘘闭合性肾损伤保守治疗

16、原则闭合性肾损伤保守治疗原则 1、绝对卧床休息 2 到 4 周，待病情稳定、尿检正常才能 离床活动 2、密切观察生命体征的变化 3、补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿 量 4、观察血尿情况，定时检测血红蛋白及红细胞比容，了 解出血情况 5、每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并 记录其大小，以便比较 6、应用抗生素预防感染 7、应用止血、镇静、镇痛药治疗良性前列腺增生的临床表现良性前列腺增生的临床表现 1、刺激期：尿频，夜间排尿次数增多 2、代偿期：进行性排尿困难 3、失代偿期：慢性尿潴留 4、其他症状：膀胱刺激症状、无痛性血尿、腹股沟疝、 脱肛、内痔、急性尿潴留。前列腺增生的鉴别诊断前列腺增生的鉴别诊断 膀胱颈挛缩 前列腺癌 尿道狭窄 神经性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化 膀胱肿瘤泌尿生殖系统感染的典型临床表现泌尿生殖系统感染的典型临床表现 尿频、尿急、尿痛、排排尿困难尿液标本的采集方法尿液标本的采集方法