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1、受理單位 經 辦 核 章IC040-1 本申請單共三聯 第一聯：由外匯指定單位留存備查 第二聯：轉匯銀行留存備查 第三聯：客戶結匯證明聯 （請憑本聯換取正式賣匯水單） 受理單位編號： 申請日期： Date 中文名稱： 英文名稱： applicants name 英文地址： 電 話： address and telephone no統一編號/居留證/護照/國籍： enterprise registration/resident I.D. card/passport no./nationality 客戶戶號：申請人（Applicant）50出生年月日： date of birth（applican
2、ts signature/seal）申請人簽章（ 申請人同意 貴行匯出匯款約定書 ，編號： IC040- 2）英文名稱Beneficiary：英文地址address：59 帳號account no.：（transfer method）匯款方式電匯 （T/T） 信匯 （M/T） 票匯 （BANK DRAFT） 旅行支票 （T/C） 現鈔 （CASH） 外匯存款（foreign exchange deposit） 其他： others受款人（Remittee）57 往來銀行及地址account with inst.（若有中間銀行，請一併提供）：70 附言details of payment（用英文
3、填寫）： 匯款金額合計： remittance amount（paid by means of）繳款方式以新台幣結購 paid by NTD 由外匯存款提出 local foreign exchange deposit 旅行支票 traveler cheques 外幣現鈔 cash(in foreign currency) 出口押匯、託收款 export proceeds 匯出匯款轉匯 inward remittance 其他： others匯款分類名稱及編號： （nature of remittance） 131 商務支出132 觀光支出133 探親支出510 贍家匯款 692 存入外存(如
4、係於本國港口通關 之進口貨款勾選右欄 ) 700 已進口未進口 匯率exchange rate 折合新台幣金額 NT$ 手 續 費 Handling feesNT$ 受款地區國別： destination of remittance國外受款人身分別remittees status 政府 公營事業 民間 government government-owned enterprise others郵 電 費 swift/mail feesNT$ 轉帳銀行（劃帳銀行）： 匯出匯款編號： 應繳新台幣總額total paymentNT$ 匯出匯款申請書 Outward Remittance Applica
5、tion Form經 辦核 章操作說明： 請以 滑鼠 或 Tab 鍵換行 /移動 ，增加行時 請注意版面是否移位，避免列印 發生問題 。IC040-2 匯 出 匯 款約 定書 匯出匯款申請人（以下簡稱立約人）委請 貴行按上列之匯出匯款申請書所列 各項內容，將款項匯予國外指定收款人，特立本約定書，並願遵守下列所載各條款：一、 立約人授權 貴行或 貴行之通匯銀行，得以認為合適之任何方法或方式匯出匯款 並得以任何國外通匯銀行為解款銀行或轉匯銀行。如因國外解款銀行或轉匯銀行所 誤失，不論該行係由立約人或 貴行所指定， 貴行均不負任何責任。 貴行如應 立約人之請求協助辦理追蹤、查詢其所需之郵電及國外銀行
6、收取之費用，概由立約 人負擔； 貴行並得要求先給付部分款項，再行辦理。 二、 立約人同意：倘電報匯款於發送電文時，因電訊設備，線路等故障，或因電報發送 或接受情況不良致電文內容有跳行、模糊不清、重行、殘缺或其他錯誤或信匯匯款 委託書或匯款支票在郵寄途中毀損或遺失；或視為毀損、遺失；或因郵件誤送或誤 投等意外事件；或因其他非 貴行所能控制之原因所導致之誤失等，致令匯款遲延 送達付款地或解款行或收款人，或匯款不能送達時， 貴行均不負任何責任。如因 上列原因而須辦理掛失止付或退匯或轉匯等手續經立約人請求 貴行協助辦理時， 其所須之郵電及國外銀行收取之費用，均由立約人負擔。 三、 立約人同意匯出匯款於國外銀行解款或轉匯時，其依當地銀行慣例由解款行或轉匯 行自匯款金額內扣取之費用，概由收款人負擔，立約人絕無異議。惟立約人欲負擔 轉匯行扣取之費用者，應另依 貴行收費標準先行計付此項費用。 四、 除本約定書約定條款外，立約人願遵守有關法令及 貴行各項章則及銀行公會所訂 現在及將來之一切規章並承認該法令及規章為本約定書之一部分。
