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1、医疗质量安全管理和持续改进方案（2015 年）医疗质量（安全）管理是医院管理工作的重中之重，是医院管理永恒的主题。为进一步落实好此项工作，医院两委研究决定，特制订 2015 年度医疗质量（安全）管理与控制工作方案。一、健全医疗质量管理体系1、院、院级级管理管理组织组织： ：健全医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、病案质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血质量管理委员会、医院感染管理委员会、医疗伦理委员会、学术管理委员会、生物安全管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。2、科科级质级质量管理量管理
2、组织组织： ：科室管理是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和质控员等相关人员组成，要求有明确的职责、管理制度、管理方案和工作记录二、明确督查专班和手术总监职责1、 、医医疗质疗质量督量督查专查专班班职责职责： ：（1）对医院全程医疗质量进行监控。（2）每日抽查各科室住院环节质量，及时解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）针对药事、院感、护理及各科室质控小组的质控检查情况，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）坚持做到日有检查、月有医疗质量分析会、季度有考核、半年有小结、年终有总结，
3、最终达到医疗质量持续改进的目标。2、 、手手术总监术总监： ：由崔运珂同志任手术总监，所有二级以上平诊手术由崔运珂同志审签。手术总监职责：组织手术科室对二级以上手术进行术前讨论。决定手术方式、麻醉方式、手术医师，审签手术通知单。术中变更手术方式和扩大手术范围时，参与紧急术中讨论，确定最终手术方式和手术范围。对手术需要相关科室配合的，有权有责任进行调配。负责督查当日手术运行情况，对术前准备、人员资质、术前讨论、麻醉访视、手术风险评估、手术部位标识、手术安全核查等内容进行抽查。每月分析督查中发现的问题，制定整改措施。3、督查人员及手术总监每月给予一定的补助。三、强化三级督查制度落实1、一级督查：由
4、科主任（副主任）、质控员等三人组成一级督查专班，负责落实督查。坚持一般病人一般查、重点病人重点查的原则。要求周一到周六每位住院病人每天必查，重点查疑难、危重病人（ICU 病人各相关科室主任安排经治医生上级医师查看）、新入院病人、手术病人；周日查新入院病人和重病人。根据工作量大小对科主任给予相应的督查补助，对质控员给予一定的质控补助。2、二级督查：内科由田琼书、袁洪斌、邱云负责，外科由郑建健、戴焕初、柯贤章负责。要求周一至周六每天每科室到床头抽查不少于 5 个病人，督查各科一级督查落实情况。对督查中存在的问题及时反馈整改。发现有漏查情况每次扣科室主任 200 元。3、三级督查：院长定期或不定期对
5、二级督查落实情况进行抽查。对督查不力予以经济处罚。四、认真执行疑难危重病例会诊讨论制度1、科内讨论：每周一至周五下午为各科常规讨论时间，另外根据病情需要随时组织讨论。讨论对象：危、重病例；二级以上手术病例；3 日内未确诊的病例和 3 日内疗效不好的病例。讨论形式：由科主任负责组织，召集经治医生、二线班医生（质控员）、指定的专科医生参加讨论。讨论记录：病例讨论时经治医生即时记录发言者的具体意见和主持人的总结意见，并将综合讨论意见记入病历中。2、特殊、疑难、危、重病例讨论，必须通知医务科组织院内会诊讨论。具体讨论对象：危、重病例、二级以上手术病例、新技术应用的病例，5 日内未确诊的或疗效不确切的疑
6、难病例。大内科田琼书、陈锦克、袁洪斌负责组织，大外科崔运珂、居益清、郑建健、戴焕初、柯贤章负责组织。院内讨论、科室和医务科都要求有记录。3、对参加讨论的人员，由医务科统计核实，给予适当补助。讨论记录简单或未及时书写讨论记录的，不计入工作量，不发补助。每科只能用一本“病例讨论记录本”记录，用完后再更换，所有讨论记录本均应妥善保存。4、实行全程疑难、危、重病人跟踪管理。经治医生须每日及时如实填写疑难、危、重病例跟踪表，直到病情稳定或出院后，跟踪表交医务科保存。5、确保会诊质量和及时性。原则上由主治以上职称的二线班医师负责会诊工作，急诊会诊可由值班医师担任。会诊医师要有明确会诊意见，有疑问及时报告上
7、级医师或提请全院讨论。五、严格执行手术管理制度1、严格执行手术分级管理制度，由科室主任根据手术权限和能力安排手术者。2、所有二级以上平诊手术须通知崔运珂手术总监参加讨论并审签，否则手术室不得安排二级以上平诊手术。手术总监出差情况下，由外科督查专班成员或居益清履行手术总监职责。3、请上级医院教授来院会诊手术，需征得患者（家属）同意和科主任审批后到医务科备案，手术通知单上除崔运珂签字外必须要有医务科督查人员签名，否则麻醉科手术室不得安排手术。违规安排手术每次扣罚麻醉科负责人500 元。4、术中需要改变术式的，应立即通知医务科组织专家进行讨论。确需变更术式应再与家属沟通、签字，同意后方能变更。术中擅
8、自改变术式，引起不良后果的手术者负全部责任。六、加强病历、处方质量督查（一）（一）质质量考核量考核标标准准1、病历质量考核标准：湖北省住院病历质量考核评分表（医政医管局2014 年版）。2、处方质量考核标准：参照处方管理办法等相关规定（二）督（二）督查查范范围围及数量及数量1、病历督查：运行病历质量：医务科每周对运行病历质量抽查一次，原则上每位临床医师抽查一份（每月 4 份）；归档病历质量：每季度检查一次，每位医师随机抽查一份。2、处方质量考核由药剂科负责，每月抽查门、急诊处方一次，原则上每月抽查 3-5 天处方，每季度汇总报医疗质量管理委员会。（三）（三）质质控与控与奖惩奖惩1、丙级病历扣当
9、事人 300 元；乙级病历扣当事人 100 元。2、根据病案室每月7日统计结果，病历未及时归档，每份扣科室（当事人）200元。3、对病历质量检查情况不定期进行通报。七、加强院感与临床输血管理1、严格执行医院感染管理的各项要求，加强手术室、新生儿室、ICU、血透室、供应室、检验科等相关科室的院感管理。由院感办制订各科室院感管理考核标准，每月对各科室院感管理工作进行督查，每季度上报医疗质量管理委员会。2、切实履行临床用血审批制度及血液库存动态预警机制、临床输血知情告知制度、临床用血申请管理制度、科室及医师临床用血评价及公示制度等，每半年开展一次医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训工作，大力推广
10、成分输血，完善临床输血管理制度和技术规范。检验科血库对临床用血情况作好登记，每季度汇总报医疗质量管理委员会。八、坚持合理用药、合理检查（一）抗菌素管理：（一）抗菌素管理：1、根据我院抗菌药物临床使用管理方案和临床诊疗指南每月对合理用药情况进行抽查，发现违规情况严肃处理。2、各科室质控员每月两次对本科室抗菌药物使用情况进行统计，填写住院患者抗菌药物使用情况督查表，交医务科袁洪斌保存。3、督查专班每月联合药剂科组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方，根据点评结果，定期公布使用抗菌药物比例超标准前 5 名医师名单，对前两名医师分别扣款 300 元
11、、200 元。4、门诊处方或住院医嘱抗菌药物超常处方出现一次扣当事医师 100 元，对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师，提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权 3-6 月。5、凡发现越级使用限制抗菌药物以及特殊使用级抗菌药物，医嘱或病程记录上级医师未签字的，每例扣相应医师 200 元。6、督查专班每月对住院患者抗菌药物使用率进行统计，对超过规定比例（附表 1）的科室每超过 1%扣科室 200 元、科主任 50 元，一类切口手术的预防使用抗菌素比例超过 1%扣科室 100 元。（二）其它（二）其它药
12、药品：品：重点查处无适应症用药，重复用药、超用量用药等严重违规现象。（三）（三）严格落实住院病人例均费用控制办法，坚持每月督查，每季度汇总通报，对不合理用药、药控比超标（各科药占比控制比例见附表 2）、抗菌素使用比例超标等现象按相应文件落实奖惩。九、认真落实医患沟通制度1、患者住院期间，管床医师必须与患者（家属）进行经常性沟通，并将沟通内容（时间、地点、参加人员、内容、结果）记载在病程记录中或知情同意书中，沟通记录要求患者（家属）签署意见并签名。2、沟通时机和内容包括：入院三天内沟通：入院诊断、主要诊疗手段；治疗效果不好、变更治疗方案时沟通；目录外（医保、合作医疗）诊断项目、药品使用前沟通；急
13、、危、重患者及时沟通；术前、麻醉前（由麻醉师完成）沟通：术中改变方式沟通，出现手术并发症沟通；有创检查及有风险处置前沟通；输血前沟通。3、每位住院患者至少有一次以上沟通记录，否则视为乙（丙）级病历，每次扣罚管床医师 100-300 元。十、加强临床路径和危急值管理1、每科室分配 2-3 个临床路径病种，确保全院共完成 30 个临床路径病种，每个临床路径病种入径率达标。各科室质控员负责临床路径表单填写、督查分析工作，临床路径各类表单每月一汇总上交医务科柯贤章同志保存，医院每季度进行一次大检查，检查情况与质控员补助挂钩，与管床医生奖惩挂钩，具体按临床路径管理规定执行。2、进一步完善危急值管理制度，
14、规范填写危急值记录本。十一、强化“三基”考核1、每年进行“三基”考核 12 次，考核对象为工作不满 5 年的医、药、护、技专业技术人员。2、考核结果与奖惩挂钩，成绩优异者给予 500 元奖励；不合格者每次扣款 300 元；无故不参加考核者扣款 400 元。十二、加强新技术、新业务和科研论文管理1、鼓励各科室开展新技术、新业务，严格落实新技术、新业务准入制度，健全新技术、新业务管理档案，对新技术、新业务开展数量多、效果好的科室年终给予相应奖励。2、鼓励各科室成立科研攻关小组，积极申报科研立项，撰写论文，黄冈市重点专科每年发表统计源核心以上的论文不得少于 3 篇，湖北省县级临床重点专科每年发表统计
15、源核心以上的论文不得少于 4 篇,否则重点专科奖励延期发放。科研论文奖励按科研论文奖励办法执行。十三、严格落实各项培训（会议）制度1、医疗质量培训会每年 12 次；医疗安全培训会每年 12 次；医疗纠纷案例分析会每年 2-3 次；专业学术活动（院级）每年不少于 4 次；临床医技科室联席会每年 24 次。2、科主任护士长例会每月 1 次，劳院长亲自主持参加，医务科督查专班参与并做好记录，定期发布会议纪要。3、无故不参加者扣款 400 元；迟到早退者扣款 100 元。4、授课人员给予一定的补助。十四、每季度组织一次全院医疗质量安全管理全面考核1、考核标准：新修订的医疗服务质量考核评分表（另发）。2
16、、考核结果与奖惩挂钩。对照标准，每季度对临床医技科室全面考核一次，考核采取百分制，量化评分，90 分为优秀，80 分为不合格。对考核优秀科室给予 2000-4000 元经济奖励，考核不合格科室给予 2000-4000 元经济处罚。3、每季度印发一期医疗质量安全检查情况通报，针对存在的不足制订整改措施，并狠抓落实。武穴市第一人民医院2015 年 3 月 20 日附表 1：各科室门（急）诊及住院抗菌药物临床使用比例控制标准科室门诊住院科室门诊住院内一20%50%外一20%62%内二20%62%外二20%62%内三20%62%外三20%65%内四20%50%妇产20%55%肿瘤20%40%五官20%55%儿科25%62%中骨20%65%急诊儿科 50%，其它 40%附表 2：各科室药占比控制比例标准科室药占比%科室药占比%内一科42外一科30内二科45外二科30内三科42外三科26内四科45妇产科23儿科26-30五官科23肿瘤科45中骨科26血透室23ICU23儿科情况特殊，11 月4 月按 30
