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1、第 17 章 病歷管理系統 第一節 掛號系統 第二節 查詢與檢索系統 第三節 審查與分析系統 第四節 作業電腦化 第五節 電子病歷 1.了解病歷管理系統的重要性及在醫療資訊管理系統中所扮演的角色。 2.了解病歷管理電腦化作業的內涵。 3.了解病歷管理系統下有那些子系統及每一子系統的作業內涵。 4.了解病歷管理電腦化作業實施的效益。5.對整體病歷管理電腦化系統有所了解。 6.了解電子病歷的內涵與發展趨勢。 前言 醫院電腦作業的項目，包括檢驗、配膳、社工、掛號、病歷、住院、批價、收費、保險 申報、藥品處方、檢查與開刀排程、庫存管理、醫學研究及醫療品管等系統。病歷管理電腦 系統一般都被列為首要發展的
2、項目，其理由乃基於病歷為醫療業務與研究發展的寶庫。雖各 國都努力於開發電子病歷，但大部分的國家目前仍規定紙張（實體）病歷必須存在；而為處 理龐大的病歷資料，維護病歷之完整，並提高醫療統計之精確度，乃期盼利用電腦建立一套 完整且具時效性的病人資料庫及管理系統，以為查詢、檢索、管理以及醫療研究分析評估之 有利工具和資源，並簡化現有人工作業繁複之程序，使病歷資訊之傳輸、管理與統計分析步 入電腦化階段，並期以此系統為基礎，漸將其他系統納入。 本章主要在介紹病歷管理電腦作業系統的內涵與國內實施的概況。病歷管理電腦化系統 包括現場掛號系統、預約掛號系統、病歷入出庫與病歷動態（行蹤）管理系統、病人姓名與 病
3、歷號碼檢索查詢系統、未完成病歷管理系統、疾病分類索引及其他資料檢索查詢系統、癌症登記作業系統、病歷相關資料統計分析系統、病歷記錄電腦化系統、檢驗報告電腦化系統 及電子病歷等，文中對每一系統都有詳細的解說。最後並闡述病歷管理電腦化作業實施的效 益，使學習者對整體病歷管理電腦化系統有全盤性的認識。 第一節掛號系統 現場掛號系統 此系統係病人掛號時，櫃臺工作人員透過電腦終端機作病人基本資料的登錄、傳輸、就 診序號之排號、病歷借閱通知單以及 X 光借片通知單之列印等。櫃台作業可採單一窗口，即 不分科部、不分診掛號，病人掛號時只要告知病歷號或身份證字號、就診科部別與診別或醫 師名字，有保險或優待者並出示
4、相關證件，掛號工作人員將這些資料輸入電腦，電腦則自動 識別該病人是否曾於該院就診過，是否已預約以及是否在同科部有重複掛號情形，如已預約 者則無法再給予掛號，已掛過同科部者亦無法再接受其登記。 在分別確定病人為初診或複診病人後，電腦會按各診察醫師別自動給予就診號，並將病 歷調借通知自動傳輸到病歷檔案室，由列表機印出該病歷調借單，檔案工作人員則依該通知單調出病歷並分送各診察室，初診病人病歷及掛號證並可於此時同時由電腦印出。病人掛號 的同時，並將病人就醫費用別資料傳輸到收費批價系統，以為收費之依據。 為加速掛號作業流程並減少人力及硬體設備之投資，病人掛號時可先用電腦記帳，不必 馬上收費，待病人就診完
5、畢後，才一起與其他醫藥費一併繳交。此種收費方式雖難免偶爾會 有病人因不需繳其他費用，看完病即行離去而把掛號診察費漏繳，但就整個人力與電腦硬體 設備之投資上來說，還是值得的（圖 17-1 為掛號電腦作業流程圖，圖 17-2 為病歷管理電腦 作業流程圖）。 圖 17-1 掛號電腦作業流程圖 圖 17-2 病歷管理電腦作業流程圖 預約掛號系統 為便利病患就診，節省病患候診時間，疏散門診掛號尖鋒時間之擁擠情形，維持門診部良好秩序，方便醫師之就診安排及病歷室病歷之預調，應實施複診病患的預約掛號。病患可 以電話、語音或現場等預約方式預約某一期限內的就診時間。預約時病人只要告知病歷號、 就診科部別、醫師別及
6、預約日期，電腦就能自動排程給號，所有的病歷調閱單則於病人就診 前一日由列表機一次列印，檔案工作人員則依此調妥所有病歷，就診當日一早並將這些病歷 先送至各診察室。病人就診時，即可直接到診間候診。透過此系統，可作預約人數、預約率 及爽約率等之統計分析。初診亦可用電話預約，不過因沒有病歷號，只能用身份證字號或電話號碼預約，故就診 前必須先到指定櫃台報到並填寫基本資料。 近年來由於電腦網路系統的發展，也發展了網路預約掛號系統，部分醫院已成功的開發 了此作業系統，更方便病人的掛號與就醫。 第二節 查詢與檢索系統 病歷入出庫與動態管理系統 在門診、急診的作業系統中，病歷室每日均需調送大量的病歷至各診察室，
7、病歷之進出與點收，著實繁瑣且耗時，病歷室與診察室之間，常為病歷之短少而有所爭議，若病歷只用 人工作清點動作，確實非常的不容易。為避免不必要之爭議及節省人力與時間，可將點收系 統經由電腦來操作，以嚴格控制每日病歷之出入庫作業，並隨時監控病歷異常狀態，俾工作 人員及時有效解決問題。 每日門急診調出之病歷，於病人掛號時就已建檔登記，而門急診結束，病歷送回病歷室 時，病歷室工作人員透過此點收系統，將病歷號輸入電腦或用條碼刷碼，電腦於列印各診察 室就診病患名單時，順便檢查有那些病歷未歸還，並將未歸還病歷按科部別、診別列印（表 17-1），這樣病歷室工作人員則可依此未歸還病歷名單逐本追蹤索回，以避免病歷之
8、遺失。 出院病歷亦有類似的點收系統，透過此系統可知病人已出院而病歷未回歸病歷室之資料，可 預防病歷久置病房並及早索回。另亦可將借閱登記與追蹤納入電腦管理，當借閱逾期未還， 可於電腦設定限制借閱者再借閱資格，藉以有效控管借出病歷之即時歸還。此系統完成後， 病歷的整個行蹤就可透過電腦而按鍵可知了，此乃形成整體的病歷動態管理系統。 表 17-1 門診未歸還病歷電腦清單 日期：90 年 6 月 10 日科別代碼診別診號病歷號姓名就診日期未還原醫師代碼因碼MED11D020380805124XXX900610MED111020142372428XXX9006101MED111020522476233XX
9、X900610MED111040623880579XXX900610MED116020360629267XXX900610MED116020400569053XXX900610MED116020332306942XXX900610MED116020382220547XXX900610MED116020340307813XXX900610MED116020353879318XXX900610MED116020091922729XXX900610MED119010382126420XXX9006106MED119020523731688XXX900610MED119030203879408XXX9
10、006101MED200010253880983XXX900610MED200010232598693XXX900610MED200010223878483XXX900610大型醫院病歷儲存空間需求量大，在既定的活動病歷檔區之外，往往還需要次活動病歷 檔區、不活動病歷檔區及超厚病歷檔區等，藉由電腦管理可即時顯示病歷位置的訊息，解除 病歷檔區分散的困擾。有些醫院因院方病歷儲存空間不足，甚至將不活動病歷移檔院外倉儲， 倉儲公司以電腦管理病歷檔案，雖然路途遙遠，亦能在規定時間內送達病歷。 為了紓解檔案儲存空間不足問題，目前很多醫院引進縮影或光碟系統長期保存病歷資料， 可避免資料遺失、損毀並保證原始文
11、件無法竄改且可作安全備份。若拍攝或掃描時同步製作索引點，更可幫助快速查詢閱讀。在利用上，若能整合影像數位系統，透過網路可做即時傳 輸，多人共享，完全免除人工抽調、傳送紙本病歷之不便與費時。 病人姓名與病歷號碼檢索查詢系統 在未實施電腦化之前，一般醫院的病人姓名索引大都以王雲五四角號碼建檔。故往昔病 人姓名卡索引之製作、管理與查詢，是病歷室一項極繁重的工作之一。而姓名卡隨著初診病 人之增加而遽增，病歷室因而有櫃滿為患之感。自病歷管理採電腦作業後，由於就診病人之 姓名及其他有關資料均登錄儲存於電腦，故隨時可由病人的中文姓名檢索與查詢病人的病歷 號。病人忘了帶掛號證或對有些只知姓名而不知病歷號的情況
12、，可透過電腦終端機既定之病 歷號查詢系統，以病人姓名或姓名加身份證字號，或姓名加出生年月日查詢，就可於 12 秒內從電腦檔案中即時查出該病人之病歷號。若檔案中有一個以上相同姓名者，則可以其他 附屬條件識別該病患的身分。此項電腦查詢，在時效、人力與空間管理上，均比原有之人工 作業有效益且方便不少，往日極占空間之姓名索引檔案櫃亦可廢棄而不復存在，使病歷室空 間利用改善許多。 健保實施後，身分證號碼已為費用申報之必要項目。目前很多醫院已取消掛號證而逕以 身分證號碼掛號。在病歷檔案管理上，有些醫院病歷直接以身分證號碼歸檔；有些醫院病歷雖用病歷號碼歸檔，但病人可以身分證號碼掛號，電腦會自動帶出病歷號碼檔
13、，病人並不須 知道自己的病歷號。 疾病分類及其他資料檢索查詢系統 在病人資料之查詢系統中，另被醫療人員最廣為利用的便是病人疾病與手術分類之檢 索，它是醫療人員對各種疾病研究的最基本索引。未實施電腦化作業前，疾病分類索引係 用分類卡片以人工登錄，在管理、保存與利用上均不甚理想。實施電腦作業後，門急診病人 就診時，醫師可直接在電腦畫面上點選診斷（可依醫療科別或器官系統設計常見診斷畫面）， 醫師未輸入診斷，病人便無法結帳；電腦再直接將它轉成國際疾病分類代碼 （International Classification of Disease Code; ICD Code）。因病人的疾病手術資料 及其他相
14、關資料均輸入電腦保存，故欲查詢或檢索時只需透過終端機既定的查詢畫面輸入欲 查詢的 ICD 疾病或手術代碼，同時可合併其他條件，如性別、年齡、初複診年齡、住出院日 期、住院次數、科部別、病房別等單一或多重變項，即可馬上由終端機顯現，或由列表機印 出所要的病人名單或作統計分析。疾病分類資料庫相當龐大，為促進大量資料之靈活運用， 目前已有醫院引進容量大且運算能力超強的資料倉儲系統，可在極短時間內做快速整理， 堪稱便捷。前述作業功能均極具成效，對醫療工作人員隨時可提供所需之病人資訊，對醫療 作業與醫師之研究均有莫大之助益。此外，年報製作格式一經電腦程式測試開發成功，每年 只要登入年度等變項，一本厚厚的
15、年報統計便可於短時間內既正確又快速地完整呈現。第三節 審查與分析系統 未完成病歷管理系統 在病歷管理較嚴格之醫院，對病歷均設有嚴謹的審查制度，其審核之目的，在求每份病 歷內容都有最高度的完整性、詳實性與一致性，並進而由此得到醫療成果及醫學研究資料， 醫師、醫院及病人亦因此而獲得法律保障。為達此目的，病歷之審查一般可分為量的審查 與質的審查兩種，前者由病歷室工作人員為之，後者由主治醫師或督導醫師為之。一般 醫院對出院病歷之規定是，病人出院後 24 小時內或 3 天內病歷需送回病歷室，且醫師必須於規定期間內主動到病歷室補全未完成之記錄，病歷經審查完整無缺後，再請其督導醫師作 品質的審查，督導醫師核
16、閱簽章後，再將住院相關資料輸入電腦。若病歷於規定期間內仍未 完成，則電腦主動將它列為未完成病歷，除由電腦列印書面通知醫師儘速到病歷室補全外， 醫師並可在病房或其他有終端機的地方，甚至在網路上看到他自已的未完成病歷名單，未完 成名單除定期通知科部主任外，每月並在醫務會議中報告以為醫師升遷考核之依據。 有的未完成病歷管理系統還連帶獎懲作業，由電腦依據院方之未完成獎懲規定，自動罰 扣或計算績效獎金給醫師。此系統對醫師病歷之完成與否能清楚的明列，且能有效激勵醫師 盡速完成病歷。 病歷相關資料統計分析系統 因病人門診、急診與住院相關資料，包括病人基本資料、初複診日期、急診就診日期、 入出院日期、用藥、檢驗、X 光、病理報告、疾病診斷、併發症、合併症、手術處置、出院 狀況、醫令、費用及住出院天數等資料均儲存於電腦資料庫裡，故有關病人與疾病相關資料 統計、醫療利用、醫療品管、醫療監控等相關資料均可從電腦上獲得。例如各科部就診人數 的分佈統計、每天上下午就診人數的分析、死亡率、佔床率、各種特殊疾病手術統計、各種 處置併發症的發生率、再住院率、剖腹產率、自動出院率、各種疾病用藥型態
