《复杂冠状动脉病变多支、弥漫长节段病变的PCI现状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复杂冠状动脉病变多支、弥漫长节段病变的PCI现状（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、大会论文集复杂冠状动脉病变一多支、弥漫长节段病变的P C I 现状第四军医大学西京医院心内科郭文惨即搜是到了药物洗脱支架时代，冠心病的分入治疗依然存在着挑战。在瞧床上，诸如糖尿病( D i a b e t e s ) 、支架内舡栓( S u b a c u t eT h r o m b o s i s ) 和再狭窄( R e s t e n o s i s ) 依然困扰者我们；在技术上尚存在很多并未完全解决的问题，比如分叉病变( B i f u r c a t i o n s ) 、C T O s ( T o t a l O c c l u s i o n s ) 瘸变、左主干病变( L e
2、f t M a i n D i s e a s e )和多支、弥漫病变( D i f f u s eD i s e a s e ) 。虽然已有很多临床研究已经完成或正在进行，希望为临床提供一魑有价值的指导，但对于复杂的冠状动脉病变仍然需要更多的探讨。多支、长节段弥漫冠状动脉瘸变的P C I一直处于争论中。因为即便是进行冠状动脉旁路移植术( C A B G ) 治疗也未必能够达到完全血运重建，因此就此论题，对于多支、长节段弥漫冠状动脉病变完全或部分再皿管化策略的选择进行个综合评价。一、概述多支血管病变( m u l t i - v e s s e ld i s e a s e ，M V D )
3、及长节段、弥漫病变( 1 0 n g & d i f f u s el e s i o n s ) 的介入治疗极其挑战性。糖对于局限性瘸变，其手术成功率较低，急数并发疲发生率离，孬狭窄率离。薤虽常斧随有其它引起介入治疗困难的因素，如糖尿病、舡管细小、病变迁曲、钙化等，易于引起不良后果。相当部分浆患者由于病交缨小、长且弥漫，侵及盎警豌远端，行P C I 十分困难，露韪也并不适合避行势科矗管旁路移植术。隧着P C I 治疗魏飞速进展，由于不断出现的薪裂介入装置和技术，拓宽了分入治疗的适应证及范围。特别是药物涂层支架的出现，多支血管病变和长节段、弥漫性病变的P C I 显示出很高的成功率，较低的并发
4、症发生率，以及良好的远期效果。因此越来越多的患者选择以P C I 为主的治疗措施。= 、文献回顾 ( ) B M S 时代支架时代的到来减低了单纯球囊扩张术的再狭窄率，德多支血管病交和长节段、弥漫性病变却不包括在内。多支血管病变和长节段、弥漫性病变的介入治疗效果总是相对不如简单病变。那些反复发生事件或再狭窄的患者最终还是被送到井辩进行C A B G 。因为裸金属支架( B M S ) 在多支斑管病变釉弥漫长瘸变中再狭窄率极高。H a z a r d R a t i o ( s - ey e a r F o l l o w - u p )。2 6 3 95 2 57 7 02 9 92 7 髓3
5、 5 3 ( t 9 8 1 - 0 4 )f 瞄7 l 磁l 9 8 毒瑚 g 酒I a 孽l X 9 9 2 霜I 纛X 9 8 8 磅 豳1 搬运重建术( P C IV SC A B G ) 后生存情况让我们看看N i l e se ta 1 在J A C C2 0 0 1 ；3 7 ：1 0 0 8 中显示的一张图片，显示在不同的血运重建术( P C IV S大会论文集C A B G ) 后患者的生存情况。结果显示，从5 - 6 年的随访中，P C I 治疗的结果不如C A B G 。不过，从文献年代来看，纳入的研究，多在支架时代以前。因此可能并不具有代表性。而从I M P U L S
6、 E 研究、T U L I P 研究和A D V A N C E 研究的结果来看，结果也不十分乐观。三项研究均为随机对照研究，虽然各研究纳入的患者数并不多( 分别为6 2 例、7 1 例和1 2 4 例) ，研究中的支架长度分别为2 6 a ：6 m m ，2 7 土6 m m ，2 6 d ：8 m m ，剔除了3 4 临时需要放置架的情况后，再狭窄率分别为3 8 5 ，4 6 0 和2 7 0 ，其中T U L I P 的再狭窄率过高，难以接受。因此在B M S 时代，多支血管病变和长节段、弥漫性病变并不推荐常规选择P C I 治疗。( - - ) D E S 支架时代D E S 的出现为
7、高危复杂的冠心病患者带来了最大益处。大量临床试验证实D E S 可明显降低支架术后再狭窄率，M A C E 发生率明显下降，具有良好的有效性和安全性。对糖尿病患者以及多支血管病变和长节段、弥漫性病变具有更大价值。S C A N D S T E N T 研究显示西罗莫司洗脱支架可以明显减少M V D 的靶病变再次血运重建术( T L R ) 。研究纳入患者西罗莫司洗脱支架组为1 5 7 例患者，B M S 组为1 6 2 例，7 个月随访时T L R 分别为2 5 和2 9 3 ，P 2 0 r a m ；弥漫性病变：_ 4 0 r a m ：当多节段病变间距 6 6 m m 。N = 6 3
8、；F M J 病变数量：1 3 9F M J 支架个数：1 8 7F M J 平均支架病变比：1 3 ( 1 _ 4 )F M J 支架病变段的数量：6 6F M J ：6 个月临床随访结果随访患者病变数：3 0 7 2死亡：2 ( 6 7 ) 一1 个死于腹主动脉瘤开腹术后；1 个于停用氯吡格雷7 天后发生A M I ( 前壁) 并死 亡M I ：0T L R ：4 ( 5 6 ) 每个病变绝对值和比值P C I 3 ( 4 2 )C A B G ：l ( 1 4 )T o t a l T v R ：4 ( 1 3 3 )T v R ：2 0 0 T 师：T v R ，M I & 死亡L O
9、 N G D E S 研究：显示西罗莫斯洗脱支架在弥漫长节段病变中的良好结果。9 个月随访两组均未见支架血栓，T L R 分别为3 8 和6 0 ( P 2 5 m m ；需要一个或多个D E S ；随机分为西罗莫斯洗脱支架( S E S ) 和紫杉醇洗脱支架组( P E S ) ；平均病变长度( Q C A ) 3 4 m m ；支架平均长度4 1 m m ；术后6 个月复查C A G ，随访率8 4 8 2 。造影随访结果示S E S 和P E S 组的再狭窄率分别为3 3 和1 4 6 ，P 2 0 m m d e 长病变，结果显示其再狭窄率与短病变并无差异。以上多项研究结果显示应用药物
10、洗脱支架治疗弥漫性( 长) 病变是一种有效、安全的治疗策略和方法。术后造影再狭窄发生率较低，急性支架血栓发生率O 6 ，晚期支架血栓发生率0 3 ，均在可以接受的范围内。( 3 ) 长节段弥漫性病变的技术难点正常端难以确定；多合并复杂病变( 扭曲、钙化、成角、分叉) ；需要复杂技术及器械；血管直径常常难以确定；对支架系统输送性能要求较高；支架膨胀状况复杂：易出现贴壁不良，膨胀不全等情况，重叠部位较多，可能存在相关问题。( 4 ) 长节段弥漫性病变处理策略裸金属支架治疗长节段弥漫性病变再狭窄发生率极高。在药物洗脱支架年代，全血管金属化( F u l lM e t a lJ a c k e t )
11、 仍是目前最常用的方法，全血管金属化与点状支架术( s p o ts t u n t i n g ) 该如何选择，目前尚无定论。5 2大会论文集血管完全金属化( F u l lM e t a lJ a c k e t ) 的定义：支架长度_ 6 0 r a m ，中间无缝隙。血管完全金属化治疗长节段弥漫性病变常常伴随较高的非Q 波性M I 的可能。针对这一问题尚无理想的抗血小板及抗凝方案。点状支架术虽然再狭窄及T L R 都较低，但多需要有F F R 等指导释放支架。放置支架时需要尽可能保护所有分支血管( 甚至直径 1 5 m m 的血管) ，有时需要置入的多个指引导丝进行分支保护，但有时会在
12、支架高压释放时被卡住；对于分支导丝无需支架释放后再重新进入，保护性置入导丝已足以保证支架释放后分支的开通。这种措施可降低长病变治疗后非Q 波心肌梗死的发生率，特别是在治疗前降支血管时尤为重要。药物洗脱支架治疗长节段弥漫性病变，虽然有效地解决了再狭窄问题，但有增加支架内血栓发生的风险。需要记住的是对于某些病变，药物治疗也是很好的选择。新一代的药物洗脱支架系统有望平衡好再狭窄与血栓之间的问题。( 5 ) 长病变支架术即刻效果判断尚无定论，可以以 T I M I 血流分级；造影成功率与随访期M A C E ：压力导丝( F F R ) 多普勒导丝( C F R ) 及( 重) I V U S 等协助
13、判断。需要注意血管反应性与D E S 类型。( 6 ) 重叠支架对侧支的影响很多文献比较关心重叠支架会对弥漫长病变的侧支产生严重影响，但在“真实世界( r e a l w o r l d ) ”中，往往相对简单；大部分开口无明显病变的分支多不受影响，通常只需要对重要的分支进行保护，现实中只要分支有血流、患者无缺血症状就可以接受。 三、总结综上所述，对于技术熟练的P C I 医师来说，无论是多支血管病变，还是弥漫长病变的P C I ，手术过程的成功率较高。D E S 时代：再狭窄已经不再是顽症。治疗弥漫病变：全部金属化仍然是最常用的方法；这种方法是否优于点状支架技术，尚无定论。而且支架内血栓的发生率在此类患者似乎有更高的趋势。因此我们不能消除这样的顾虑：对于一些病人，药物治疗是一个比较好的选择。5 3
