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1、 易才公司易才公司员员工医工医疗报销疗报销申申请单请单索索赔赔申申请请温馨提示：温馨提示：1、申请索赔的医疗费单据请勿粘勿粘贴贴，理赔后单据恕不退还。 2、必须完全正确，同时每次必须在申请单上详细填写开户行信息、户名、银行账号且户行信息必须精确到分行、 支行、储蓄所、专柜。注意：信用卡暂不能支付。 3、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单 据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。 4、若为外籍员工，请注明出生年月日、及性别及与之相对应的银行卡（存折）号、开户行信息、户名等 5、参加基本医疗保险和生育险的员工，请请先
2、到当地的医先到当地的医疗疗保保险险机构机构进进行医行医疗费疗费用用报销报销，之后持医，之后持医疗疗机构开具的机构开具的 “分割分割单单”原件和原件和原始医原始医疗费单疗费单据复印件据复印件进进行行补补充医充医疗报销疗报销。所需复印件。所需复印件请请参照上述表格所列材料提供参照上述表格所列材料提供。 。公司名称电话及邮箱员工姓名员工身份证号（18 位）/护照号及出生年月日（外籍） 连带被保 险人姓名与员工关系及出生年月是否需要分割单员工填写保险公司填写就诊时间费用类别 （门诊/住院/生育）收据金额收据 数量病情诊断及事故原因核赔意见 （退单原因）退 单数合计户户名：名： 银银行行账账号：号： 开
3、开户户行全称（精确到分行、支行、行全称（精确到分行、支行、储储蓄所、蓄所、专专柜）：柜）： 声明及授 权1、 上述各项填报，及本人提供的一切资料，均为真实的、准确的。如有不实，本人愿负法律责任。本人 保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任;如此表由他人 代为填写，责任由本人承担。 2、 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资 料及健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。 3、 本人因过失或故意不履行如实告之义务，隐瞒在合同生效之日之前所患的已知或应该知道的有关 疾病或症状,保险公司有权不承担给付保险金
4、的责任。 4、 本人授权 （投保公司）向保险公司办理索赔手续代为领取保险金。申请及授权人签名：_申请日期：_年_月_日(以上为必填)易才公司易才公司员员工医工医疗报销疗报销申申请单请单补补医医疗疗索索赔赔所需材料（所需材料（请请按按类别类别分分别别准准备备） ）科目科目提供材料：提供材料：要求：要求： 医保卡（或医保手册）提交医保卡（医保手册）复印件。就诊须知北京地区：就诊必须持医保卡或医保手册医指定医院就诊，若为医保手册 则需主动出示手册和条码进行扫码上传。 其他地区：持医保卡到二级及二级以上医保定点医院就诊。收据（机打）加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章） 病历复印件及检查化验
5、报 告提供与收据相对应的病历 慢性病必须提供首次就诊病历及相关诊断证明处方及明细清单（机打）医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 药品明细清单（机打）应注明药品名称、药量、单价、药品类别等 门诊 7 天药量 手术费用明细收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单检查、治疗费明细所有检查、治疗费需提供机打明细单 口腔科所有治疗费均需提供明细单普通 门诊其他材料保险公司要求提供的其他资料 收据（机打）加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章） 病历复印件、检查化验报 告、处方及明细清单等（机 打）急诊专用处方，并加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊 要求）
6、急诊 3 天药量急诊诊断证明（盖医院章）需急诊病症，且诊断与就医时病情一致出差证明在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明急诊外伤证明发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章医保卡（或医保手册）医保卡（手册复印件）（出院时医疗保险已经结算分割） 出院诊断证明注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） 住院病历复印件必须含病历首页及相关治疗过程及出院小结住院收据加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用 住院费用结算清单加盖定点医疗机构收费章住院住院费用明细单机打件产检/计划生育费用收据围产期费用/计划生育手术费用加盖收费章（一律机打，手写无效） 药费要有处方，所有费用要有明细单住院费
7、用收据加盖收费章（需加盖定点医疗机构收费章，一律机打，手写无效）生育结算清单、住院费用明细单 病历复印件、检查化验报告加盖收费章， 明细单为机打件 计划生育手术费用要标明手术、治疗费用明细出院诊断证明（盖章）/计划 生育手术证明（加盖公章）注明住院期间所有诊断并写明孕周和分娩方式 计划生育要有计划生育手术名称及孕周（加盖医院公章）需注意的相关事项有生育险的员工，需要先到当地生育基金保险机构报销，然后提供生育基 金结算书原件和结婚证复印件。其他必需资料医保卡（医疗保险手册首页）、结婚证 住院生产还需提交准生证、出生医学证明的复印件需要分割单的索赔申请首次报销提交户口本子女页的复印；收据、处方、病历复印件、药费明细、 手术、检查化验等费用明细原件；个人留好全部复印件，以备配偶（他方）报 销时使用子女 报销 若他方已支付的索赔申请分割单（原件）、户口本子女页的复印件 收据、处方、病历复印件、药费明细、手术检查等费用明细复印件
