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1、高等学校学生及家庭情况调查表高等学校学生及家庭情况调查表填表日期： 年 月 日姓姓 名名院院 系系学学 号号身份证号码身份证号码本人联系方本人联系方 式式家庭详细住址家庭详细住址 城镇 农村 邮政编码邮政编码家庭联系电家庭联系电 话话 低保户低保户是 否 家庭所在县是否属于家庭所在县是否属于 国家贫困县国家贫困县是 否 低收入低收入是 否 家庭月人均收入家庭月人均收入/ /总总 人口数人口数主要经济来主要经济来 源源家中是否欠债家中是否欠债是 否 具体说明:特殊情况特殊情况孤儿 烈属 单亲 父亲是否有疾病父亲是否有疾病是 否 具体说明：母亲是否有母亲是否有 疾病疾病是 否 具体说明：家庭成家庭
2、成 员员年龄年龄与本人关系与本人关系职业职业工作单位工作单位月收入月收入联系电话联系电话造成家庭经济困难的造成家庭经济困难的 主要原因主要原因相关部相关部 门意见门意见经办人签字： 联系电话：村委会（盖章） 社区居民委员会（盖章）经办人签字： 联系电话：乡镇政府民政科 （盖章） 街道办事处民政科（盖 章）经办人签字： 联系电话： 详细地址及邮编：区（县、市）民政局 （盖章）注：1.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关 证明。2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申 请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用（如即贷又认定学生，请开具两份证明）
