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1、反复发作四肢无力反复发作四肢无力 上海瑞金医院内分泌代谢病历摘要先证者(-2),男性,15 岁,因反复四肢活动不利 3.5 个月,于 2003 年 8 月入院。该患儿于 2003 年 5 月 5 日清晨醒后出现四肢活动不利,双下肢不能移动,双手指尚能屈曲,但肘部不能抬起及移动;神智清,说话正常,无胸闷、心悸、气短,无头痛、头晕、恶心。患儿立即至当地医院就诊,测血钾 2.61 mmol/L,经补钾治疗约 45 h 后即恢复正常,四肢活动自如,此后服氯化钾 1 片/次,1 日 2 次,1 周后自行停药。同年 8 月 7 日晚患儿自觉四肢乏力、疲劳(之前 2 天曾有腹泻, 2 次/日 ), 8 月
2、8 日清晨患儿醒后再次出现四肢活动不利,双上肢及双下肢均不能活动,同时伴头颈部活动障碍、胸闷、说话困难。至当地医院查血钾 2.38 mmol/L,经补钾治疗约 45 h 后好转,后未再服药。患儿平素体健,无高血压,胃纳佳,无恶心、呕吐,夜尿 1 次/晚。患儿的父亲(-7)曾有低芈楸允?次,均在夏天活动出汗后休息时发生,分别发生于 31 岁和 34岁时,当时出现乏力、四肢活动不能,测血钾分别为 1.9 mmol/l 及 3 mmol/L,首次发作时还伴有呼吸困难,予呼吸机辅助呼吸。上述症状经补钾治疗后缓解。患儿的 2 个舅舅(-1、-5)也出现过四肢活动不利,发作时血钾分别为 2.57 mmol
3、/L 及 3.12 mmol/L。对其家系中所有成员进行的电解质测定发现(图 1),患儿的堂妹(-3)血钾为 3.2 mmol/L,但无症状。入院查体 血压 95/60 mmHg。全身皮肤无黄染及出血点,无紫纹,无贫血貌,浅表淋巴结未触及。眼睑无水肿,双眼无突出。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及罗音,心率 86 次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,全腹未及包块,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动正常。神经系统检查未见异常,生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力 V 级,肌张力正常。实验室检查 入院后多次
4、查血钾均正常,分别为 3.99 mmol/L、3.88 mmol/L、4.24 mmol/L(正常值 3.55.5 mmol/L);多次血 Na+、血 Cl-及血、尿同步电解质均正常。空腹血糖及餐后血糖正常。血醛固酮 及 24 h 尿醛固酮正常。甲状腺功能正常。 尿测定: pH 正常,CO32- 正常, 可滴定酸(TA )33.264 mEq/L ( 正常值 9.1530.7 mEq/L) NH4+正常。血皮质醇(F)节律检查(8 Am)6.6 g/dl (4 Pm)5.3 g/dl (12 Pm)0.7 g/dl(正常值 022g/dl)。24h 尿 F 正常。血 ACTH 测定 2 次均正
5、常。血浆肾素活性(PRA)和血管紧张素(AII)均正常。B 超: 肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺均无异常。心电图 V1R/S1,余无特殊。诊疗经过 患者住院期间无疲劳和四肢无力发生,无血钾降低。入院后监测血压无异常升高。完善相关检查,如血尿同步电解质、尿可滴定酸、甲状腺功能、血尿醛固酮等,排除尿路及消化道失钾、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进伴低钾性周期性麻痹等继发性低血钾可能。嘱其注意少食多餐,避免进食过饱、受寒、过度劳累等诱发因素,如发作频繁,可于睡前口服氯化钾 1 片/d。同时对患儿及家族成员的外周血 DNA 进行了骨骼肌钙、钠、钾通道的基因检测,发现了其家族中所有患者(-2
6、、-3、-6、-6、-7、-2、-3)均有编码 Na+通道的基因 SCN4A Arg672Cys 的改变。(图 2、3)分析讨论周期性麻痹(PP)在临床上并不少见,它是一种与遗传有关的离子通道性疾病,呈常染色体显性遗传。其发病与编码骨骼肌钙通道的基因 CACNA1S、钠通道的基因 SCN4A 以及钾通道的基因KCNE3 突变有关。麻痹发作时常伴血清钾浓度的改变。根据发作时的血钾水平,可分为低钾性、高钾性和正常血钾性麻痹 3 种类型。其中又以低钾性周期性麻痹(HOKPP,周麻)最为常见。在西方,多数患者都有遗传史,称为家族性低钾性周期性麻痹;在我国则以散发病例居多。高钾性周麻(HYPP)和低钾性
7、周麻都会发生阵发性弛缓性无力,其主要区别就是发作期间的血钾变化以及麻痹发作的触发点。HYPP 可由口服钾引起,而这对 HOKPP 则是治疗的方法;并且 HYPP 患者会同时伴有肌强直,而 HOKPP 的患者则没有。HOKPP 是在 1863 年由 Cavare 首先描述的。任何年龄均可发病, 但以 2040 岁的青壮年为主,男性患病率一般为女性的 23 倍。初次发作常起始于 1020 岁,每次发作持续时间短至 13小时,多则 624 小时,个别病例可长达 1 周左右。患者通常于发作数小时内自发地完全恢复正常,间歇期完全正常,一般为 46 周以上。随着年龄的增长,发作的频率和严重程度一般均会有所
8、减轻, 40 岁以后发作次数常明显减少,甚至有些患者可不治而愈。值得一提的是,低钾性周麻的发生是由于细胞内外的钾转运异常所致,麻痹发生时钾由细胞外突然向细胞内转移,而并没有尿钾的排出增加。过量进食碳水化合物、剧烈运动后休息、感染、创伤、情绪激动等均可诱发低钾周麻的发作。一般在夜间入睡后或清晨醒来时发生。发病前往往有前驱症状,如肢体酸痛、麻木、僵硬、四肢感觉异常等;还可表现为困倦、头痛、多汗、少尿、面色潮红和恐惧等症状, 或于发作前一日有兴奋、神经过敏、忧虑、烦渴等症状。有人提出, 此时如稍活动可能抑制其发作。麻痹常自四肢近端肌肉开始,表现为四肢软瘫, 肌张力低, 腱反射减弱或消失,但感觉正常,
9、知觉及意识亦无变化,头面部肌肉侵犯少;常见的首发症状是双下肢无力,也可延及肢体远端。麻痹范围大小不一,轻者仅有全身乏力,尚可行走;重者除颜面肌,眼肌与发音和言语有关的肌群、膈肌、括约肌外,全身的骨骼肌均可受累。麻痹程度可为完全性或不完全性。发作时患者可有心率变慢、早搏和血压升高等;心电图表现 P-R 与 Q-T 间期延长,出现 U 波,ST 段下降及 T 波倒置等。虽可见低血钾的心电图改变,但心肌通常不受累。麻痹范围广泛、程度较重者,有时可致呼吸障碍、心界扩大或心力衰竭。发作期间肌电图可显示肌原性受损,对电刺激几乎无反应。一般说,患者于发作间期查体正常,无进行性肌病的证据。偶可见遇冷而加重的眼
10、睑肌强直。本病的病因尚不明确,为何钙通道、钠通道的改变会引起钾的转运异常,目前仍在不断的研究中。目前的电生理研究表明,肌细胞外钾浓度降低时,肌膜处于超极化状态,肌肉对神经的刺激反应降低,可能导致肌肉麻痹。于发作期间进行肌肉活检发现,肌浆内空泡形成,内含清亮的液体,糖元染色可见少许阳性反应颗粒,提示本病可能为肌纤维内碳水化合物代谢缺陷所致,当肌肉功能恢复,空泡即消失。电镜下可见这些空泡是纵内浆网的扩大。一般本病发作间期的肌活检应显示正常。当病变成为不可逆时,即发展为永久性肌病(PM),这时即使在发作间期肌活检也可见到空泡等变性改变。据报道,永久性肌病与麻痹发作的频数及严重程度无关,但与年龄密切相
11、关,年龄越大,该病发生率越高,症状更重,由此支持本病实质为肌肉组织进行性受损的观点。对于那些不典型的疑似病例,可在心电图监护下行高糖激发试验以协助诊断。试验前患者血钾及心电图必须正常,通过静脉输入葡萄糖(2 g/kg),10 min 后静脉注射 1020 U 胰岛素,诱发症状的发作。试验期间应每 15 min 测血清钾浓度、EKG 和肌力。如果在观察过程中,出现肢体无力,血清钾递减至 3.5 mmol/L 以下,说明本试验结果阳性。但试验结果阴性也不能完全除外本病,因为试验时某些患者可不对葡萄糖和胰岛素产生反应。通常,发作于 1.5h 内发生。当出现阳性结果时,应予口服补钾,必要时静脉补钾以中
12、止发作。对首次发作者,应与急性多发性神经根炎,多发性肌炎,以及其他原因所致继发性低血钾性麻痹相鉴别。对于低钾性周期性麻痹的治疗,主要是以预防为主。避免高糖饮食、劳累、酗酒等因素,限制钠盐摄入,有助于预防其发作。一旦麻痹发作,可予口服钾盐 30120 mmol,直到其症状缓解。对于罕见的心律不齐或急性呼吸肌和咽麻痹,可谨慎地行静脉补钾,必要时予呼吸机辅助呼吸。对于那些经常发作的病例,可予口服钾 60120 mmol/d,分次服用。也有人报告乙酰唑胺有控制发作、改善肌力的作用,每晚睡前服用一次氯化钾也可预防发作。由于该病常与遗传有关,在不同个体中的外显率亦不同,因此早期进行基因筛查有助于寻找隐匿的突变携带者,早期进行干预治疗,以避免疾病的发生和发展。
