胡晓义部长谈医疗保险的现状和趋势

《胡晓义部长谈医疗保险的现状和趋势》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胡晓义部长谈医疗保险的现状和趋势（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1胡晓义谈我国基本医保制度的现状与发展趋势胡晓义谈我国基本医保制度的现状与发展趋势2010-6-24 8:47:34 一、医疗保障制度的定位和功能特点 医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支 付医疗费用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众 的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部 分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需 求，简言之，就是“有钱看病” 。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题” ，其主 要特点和难点：

2、一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂； 二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了 购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医 学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着 老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购 买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到 促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金 最终全部通过购买服务的方

3、式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定 的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程 中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服 务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。二、国际上典型的医疗保障模式医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统。1883 年德 国颁布实施疾病社会保险法 ，开现代社会保障制度之先河。至今，医疗保障体系的主体 制度，仍是以风险理论和大数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保障制度大致 有 3 种基本类型，即以英国为代表的国家卫生服务类型、以德国为代表

4、的社会医疗保险类 型、以美国为代表的商业医疗保险类型。（一）国家卫生服务模式。以英国为代表，加拿大、澳大利亚等英联邦国家主要采取 这种保障方式，其基本理念是贝弗里奇报告所提出的福利国家理论。1948 年，英国颁 布国民医疗服务法 ，将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度，其费用占 到全国卫生保健总费用的 90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健 的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，采取全科医生制度，医疗服务 与资金管理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优点是全面覆盖，国民就医的直 接费用低廉；不足之处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不高

5、，公众满意度低， 得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。（二）社会保险模式。以德国为代表，法国、日本、韩国等多数国家都采取这种保障方 式，其基本理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖了 90%以上的人口，是德国2医疗保险制度体系的主体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同时覆盖参保人 员无收入家属。私人保险约覆盖 10%的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占 77.4%， 私人保险占 8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险通过社会共济方式化解经济风险， 能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制，成为多 数国家的选择

6、。全世界建立了医保制度的 136 个国家和地区中，有 105 个国家（地区）以 社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生 服务模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本上涨，保费随之持续上涨。总体特 点：不难但有点贵。（三）商业保险模式。以美国为代表,美国医疗保障制度是一个多元化的体系，体现自 由主义理念下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成。政府保 障计划约覆盖 25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖 60%的人 群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担有 限责任，不足之处

7、是由于商业保险具有强烈的营利动机，造成医疗费用昂贵。2007 年美国 卫生总费用占 GDP 的 16%，人均卫生费用 7290 美元，为全球最高，但仍有 4500 万美国 人没有任何医疗保障，而且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式的基本特点是： 贵而不难。从上个世纪初开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信 誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了社会保障法 ，使老人、儿童有了基本保障 之外，其他人都以失败告终。今年 3 月 23 日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后 10 年投入 9400 亿美元，将 3200 万人纳入医保体系，将医保覆盖率从 85%提高到 95

8、%，接 近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真” 。但该法案在形成过程中经历了严酷的政治 角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了重大让步（比如完全放弃了“公共选择” ） 才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共和党执政州宣布抵制；因 此，其前景尚待观察，其成败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们：医疗保障具有 极强的刚性特征，既得利益群体一旦形成，想要改变十分困难。 国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立足国情确定基本医疗保障制度。迄今为 止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其局限性。各国选择医疗保障 制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗

9、资源状况、文化传统和价值取向 等方面的因素，而不是简单照搬别国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用混合 模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会各方面的积极作用。如德国以社会保险制度 为主，但也有 10%左右人群以商业保险解决医疗保障问题。三是共同方向是覆盖全体国民。 医疗保障与经济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起步，随着社会经济发展， 建立相应制度和政策，逐步实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体制度和多层 次保障体系。如德国 1883 年医疗保险制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的 5%上 升至 10%，1930 年约为 50%，1950 年约为 70%，19

10、75 年 90%以上的人口进行了法定健康 保险登记，其余 10%的人口多由私人保险或其他健康保险覆盖。四是政府投入的资金供需 方兼顾，既有对医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定， 医疗保障制度是一项基本社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到了制度相对稳 定、方向明确，朝令夕改将使人民缺乏对制度的基本信任。三、我国医疗保障体系改革的历程和基本框架改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策， 积极推进基本医疗保险制度改革：1994 年在江苏镇江、江西九江开展职工医疗保险改革试3点；1998 年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制

11、度改革，实现由公费劳保医疗的单 位福利制度向社会保险制度的转轨；2003 年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008 年在 全国范围推开；2003 年、2005 年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进 行救助；2007 年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人 员纳入保障范围，2009 年城镇居民医保制度在全国全面推开。 经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。三纵， 即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就 业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。 “三横”即

12、主体层、 保底层和补充层。3 项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等 制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗 需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。中国多层次医疗保障构成图这一基本框架具有鲜明的中国特色。我们要实现全民医保的目标，必须有普惠性的制 度安排，主要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群众的医疗救助政策；但从我国 的基本国情出发，我们不可能实行完全由政府出资的“全民免费医疗”模式，而应由政府、 社会、家庭和个人共同承担医疗保障的责任。 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见 （中发20096 号）明确把缴费

13、与待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗保障 体系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医疗服务，符合我国现阶段经济发展水 平、医疗服务市场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。四、我国基本医疗保障主要政策城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制 度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：（一）城镇职工基本医疗保险。1998 年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定 （国发199844 号） ，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。1覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企 业单位及其职工，都要参加城镇职工基本

14、医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、 农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全 体从业人员。截至 2009 年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为 2.2 亿人。2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工 资总额的 6%左右，在职职工缴费率为本人工资的 2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比 例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为 7.37%，个人 缴费率全国平均为 2。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京 津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全

15、国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高 统筹层次的工作。44.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要 支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符 合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的 10%（实际在 5%左右） ，最高支付限额（封顶线）为当地职工年平均工资的 6 倍左右。 2009 年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约 72%，实，实 际住院费用支付比例约际住院费用支付比例约 67%。临沂临沂2010年的实际住院

16、费用支付比例约为年的实际住院费用支付比例约为 74.25%。（二）城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007 年 7 月， 国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 （国发200720 号） 。目 前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：1覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生） 、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至 2009 年底，城 镇居民医保参保人数 1.8 亿人。2筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财 政负担的能力合理确定。2009 年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为 130 元。3政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了 政府补助的政策。2009 年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年 80 元。4待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费 用和部分门诊大病费用。2009 年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医