河北省工伤职工停工留薪期延长确认表

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河北省工伤职工停工留薪期延长确认表河北省工伤职工停工留薪期延长确认表姓名： 性别：身份证号：家庭住址：联系电话：致伤时间：伤残部位：工伤职工情况医院名称：就诊或住院病历号：用人单位：联系部门：联系人姓名：联系电话：用人单位情况单位地址：医疗机构意见临床诊断：临床表现：治疗建议：建议休息 个月，自 年 月 日至 年 月 日。医师：（就诊医院诊断专用章）年 月 日用人单位意见（盖章）年 月 日劳动能力鉴定委员会确认意见经劳动能力鉴定委员会评议，根据河北省工伤职工停工留薪期管理暂行办法 （冀劳社200497 号）之规定，结合该同志伤情，确认该同志停工留薪期延长为 个月，具体时间为： 年 月 日至 年 月 日。（盖章）年 月 日此表一式四份，用人单位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。