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1、H3CH3C 社区医疗信息化社区医疗信息化反思反思 共享艰难共享艰难作为一种新型的医疗模式，社区卫生服务不能单打独斗，它必须与传统的医疗体系有 机融合起来。信息共享难是表象，多年来沿袭的“孤岛”机制才是真正的桎梏。上海市长宁区卫生局副局长池捷还记得，2005 年整整一年，为了在社区卫生服务中心 内全部实现医疗信息系统 HIS 和居民健康档案 CHSS 的互联互通，就总共开了 58 次协调会。双向转诊折射体制壁垒双向转诊折射体制壁垒在谈到如何将各区的社区卫生整合到一起时，某市卫生局信息中心主任连连摇头，称 其为“伤脑筋”的问题。“信息技术并不是难点，关键在于如何厘清现有体制背后错综复 杂的关系。
2、”这位主任说。 从社区服务中心内部信息系统的互联互通，到打破区域内一、二级医院的信息孤岛， 再到社区卫生走向全市整合，社区卫生服务从诞生之日起，就走上了艰难的共享之路。作 为城市卫生体系的“网底”，社区卫生肩负医疗诊断、公共服务两大职能，然而，无论是 传统医疗资源共享，还是和公共卫生服务体系实现“条块结合”，社区卫生都遭遇过不少 尴尬。 “社区卫生是一种新型的医疗模式，它不能单打独斗，必须融入到现有医疗体系中， 双向转诊实际上是对现有医疗资源格局的触动。如果不能协调好各医院利益以实现双向转 诊，医疗资源配置不均的问题就无法缓解，社区卫生服务就会被孤立。”一位医疗信息化 专家如是说。 “小病进社
3、区、大病到医院、康复回社区”是社区卫生服务的基本模式，然而在采访 过程中，几乎所有的被访者都谈到了双向转诊时医院间信息资源共享的艰难，这背后透视 出对现有医疗资源“分封割据”的无奈: 社区卫生服务中心、二级医院属区卫生局领导; 三级医院则归属市卫生局，甚至是卫生部直接领导。 自下而上的社区卫生服务改革在区内渐渐融为一体，社区服务中心和二级医院之间的 信息共享已经开始。然而，社区服务中心、二级医院和区内的三级医院、甚至是跨区三级 医院如何实现医疗资源互联互通？ 2007 年 1 月，患有冠心病的马大伯在某社区服务中心看病时，突然呼吸急促、面色 苍白。服务中心的李医生急忙拨通了该区某二级医院社区协
4、调组张大夫的电话，开具转诊 单并将老人送往医院。张大夫通过“绿色通道”直接为马大伯安排了病床和医生。一个星 期后，做了心脏支架手术的马大伯出院回家，服务中心的李医生再将转诊单上的诊疗信息 一点点输入电脑，存入马大伯的健康档案内。由于社区服务中心与该区的二级医院不能实 现信息系统对接，半年来，社区服务中心向二级医院转诊的十几位病人都只能采取这样的 原始方法。 “转诊单毕竟信息有限，如果二级医院能和我们共享健康卡，将诊疗信息、化验结果 存在卡里，病人无论是转入还是转出都将方便很多，不用再拿着一张单子跑来跑去了。” 李医生说。 为了实现双向转诊医疗资源共享，各地都做出了最大努力。上海市闸北区在彭浦社
5、区 卫生服务中心成立了北片数据中心，实现了市北医院、彭浦社区卫生服务中心、临汾社区 卫生服务中心三家单位的信息共享。北片数据中心是全区成立数据中心的前奏，闸北区双 向转诊的思路是成立数据交换平台，各医院把部分医疗信息资源放到数据平台上，转入和 转出的医院都基于数据交换平台实现共享。 上海市长宁区则建立了基于网络的双向转诊信息平台，社区卫生服务中心与各二、三 级医院签订协议，如需转入，服务中心把病人的信息资料打成数据包上传到信息平台，由 转入医院下载病人信息资料。病人康复后回到社区，转入医院再把病人的最新诊疗信息上 传到信息平台，社区卫生服务中心下载后自动更新病人健康档案。 尽管各地对双向转诊做
6、出了最大努力，仍多半局限于社区服务中心与二级医院内。如 果向上延伸到三级医院，甚至是跨区域的三级医院，区一级的力量则显得势单力薄，需要 上升至市级层面的医疗资源共享，而能从市级层面整合医疗资源的城市目前为数不多。 对于双向转诊，三级医院同样非常困惑，“如果各个区的社区卫生服务中心都想与我 们实现医疗资源共享，各地的医疗信息系统又不一样，我们得开放多少个接口？显然这并 不现实。”上海市某三级医院信息中心主任认为，实现双向转诊关键要看什么样的信息值 得共享，如果只是病人基本健康状况、病史，医生询问病人就能解决。“检验结果相互确 认才是双向转诊信息共享的意义所在。” 检验结果互认却是目前医院信息资源
7、共享的“老大难”，现在，上海市刚刚开始探索 三级医院之间的检验结果互认，还未能涉及二级医院和社区卫生服务中心。 呼唤呼唤“标准标准”“现在以区为基本力量的社区卫生服务，像春秋战国时期一样，群雄割据，越往上走， 越为以后的共享和集成埋下隐患，社区卫生服务需要整体规划。”一位从事社区卫生多年 的专家提出了这样的隐忧。 作为城市卫生医疗的“网底”，社区卫生“六位一体”服务除 基础医疗外，每一“位”都对应着国家自上而下的“条线”，如计划生育对应着计生委， 保健和健康教育对应着疾病控制中心，其中妇幼保健又对应着卫生部。一位专家曾经统计 过，下到社区卫生的“条线”多达 20 余种，而且“条线”彼此之间互不
8、相通。如何变“条线分割”为“条块结合”？北京和上海的实践是以区为单位成立数据中心， 实现区一级的公共卫生服务整合。2007 年，上海长宁区将在卫生局建立区数据中心，实现 区域内所有诊疗信息的共享和监控; 在闸北区，北片数据中心成立后，依托社区卫生信息 平台，实现了区域内重点传染病监测和预警、计划免疫管理、高血压病管理等功能，初步 解决了健康档案动态管理; 在北京市东城区，依托东城区政务网和互联网，社区卫生服务 管理中心为网络应用中心，东城区电子政务中心为网络与数据交换核心，实现了社区卫生 资源的整合，现在数据中心已经与区残疾人联合会实现部分数据共享，将残疾人纳入到社 区卫生服务体系内。 实现社
9、区卫生与公共服务的“条块结合”，在北京和上海这样的大城市，都是以区为 单位建立数据中心，实现区域内医疗与公共卫生的整合。正如专家所形容的“春秋战国” 局面一样，区级社区卫生如何向市级层面整合？如何实现跨区域之间的双向转诊？一旦从 市级层面开始推进社区卫生服务，这些已建的数据中心是否会推倒重来？池捷认为，解决社区卫生现在的信息难以共享的局面有两个方法，一是出台总体规划， 贯穿国家、省市和区，使社区卫生服务在总体框架下进行。然而，错综复杂的关系不是一 年两年就能厘清的。 二是出台统一标准，所有的社区卫生信息建设都围绕着标准进行，已建的系统建立数 据交换平台，未建的系统采用统一标准。2003 年年底
10、，卫生部信息化工作领导小组启动了 三个课题，解决不同层次、不同领域的卫生信息化标准问题: 医院基本数据集标准、公共 卫生信息系统基本数据集标准体系、国家卫生信息标准基础框架。2005 年，已启动关于社 区卫生服务的标准化课题研究。 国家层面标准尚未出台，市级整合艰难重重，然而，社区卫生的迫切需求已经促使区 级政府开始了大胆变革，各区社区卫生服务模式如雨后春笋般涌现出来。随着服务模式的 不断成熟，改革者从社区卫生系统诞生之日起就开始担心的共享与集成隐患与日俱增， “要么统一实施，要么统一标准，才能把各区的社区卫生服务统一到一个层面上来。”池 捷说。然而，总体规划、标准体系尚未出台，正在如火如荼建设的社区卫生事业改革多少 有些“形单影只”。
