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1、2 0 0 9 年北京肠外内营养学术年会论文汇编危重症患者能量消耗评估陈宏首都医科大学宣武医院普外I C U准确评估患者能量消耗是评价营养状态和制订营养配方的重要基础。疾病无论轻重都会显著影响患者营养状态。为避免营养治疗不当所致并发症，首先应防止营养过度，特别是能量供给过高。监测患者对疾病的生理与代谢反应以及营养需求是重要的临床工作。为准确评价营养底物在体内氧化利用状况，需要对机体代谢率进行精密测定和复杂运算。营养过度或不足可导致患者，特别是危重症患者并发症和死亡率增加。因此，在营养治疗中为避免能量和蛋白供给过量或不足，静息能量消耗( r e s t i n ge n e r g ye x p
2、 e n d i t u r e ，R E E ) 测定成为保障准确提供患者每日能量需求的必不可少的评价措施。由于氧气消耗和二氧化碳产生量与热卡产生或能量消耗密切相关，因此能量代谢指标可以通过测量气体交换参数而获得。近年，由于气体交换评估技术的进步，使得在患者床旁很快就可获得持续性氧耗量( V 0 2 ) 和二氧化碳产生量( V C O ：) 的分析数值。最近，有关此类测量方法的综合科学数据分析支持使用连续测定代谢变化的方法，用以监测患者的营养状态。目前，间接能量消耗测定方法因其准确、可靠和安全特性，而成为临床监测能量代谢的金标准。间接能量消耗测定是临床测定静息能量消耗( R E E ) 的基
3、本方法，它既用于正常人以指导每日营养支持总体水平的确定，也用于危重症患者，如严重创伤和全身感染者的代谢评价；它还可对病理性肥胖患者进行代谢监测；它甚至也用于建立新的或重新评估已有的能量消耗计算公式。因此，间接能量消耗测定法通过准确评价营养代谢状态，从而改善患者预后和提高治疗的效果花费比。测定的R E E ( M 砌强) 几乎总反映的是在疾病条件下“卧床休息”的住院患者的能量消耗，由于M R E E 是2 4 小时内任何机体代谢与应激改变导致能量消耗变化的集合结果，因此它不需要任何校正基本上等同于全天能量消耗( 1 1 ) E E ) 。T D E E 中体力活动的能量消耗( P I A E E
4、 ) 是非常重要的指标，但它在住院卧床患者的T D E E 中可忽略不记。由于危重病人的活动因素可以忽略，因此其R E E更接近T D E E 。值得强调的是，虽然危重疾病的应激状态或损伤因素提高了患者能量代谢水平，但通常伴随危重症患者活动量减少而导致能量消耗的降低显著超过能量代谢增加的幅度。因此，处于应激状态患者的T D E E 实际上较健康人低或者相当。危重患者在疾病早期，能量消耗的变异程度最大，而随着进入恢复期，能耗的差异逐渐缩小。有关危重症患者能量消耗测定结果也存在很大差异，这些差异与危重症患者之间差别及危重症诊断标准的不同相关。除了影响能量代谢的一般因素，如年龄、性别、体重和身体组分
5、外，其他因素也可影响能量代谢( 表1 ) 。表l 能量代谢的影响因素患者因素诊断：头外伤、心脏手术、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等代谢状态、全身感染、多器官衰竭、体温意识状态、营养状况、营养摄入、呼吸频率3 5 2 0 0 9 年北京肠夕h 内营养学术年会论文汇编治疗因素药物：镇静剂、麻醉剂、镇痛药检查与操作：持续血液净化机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度活动形式( 主动，被动)测定因素测定时机、测定时间( 稳态时间) 、测定次数吸入氧浓度、漏气( 气管导管气囊压力不足)不合理的营养所引起的并发症可延长机械通气时间、增加院内感染发生率、延长住院时间，最终增加患者医疗费用(
6、表2 ) 。能耗评估可以帮助确定目标热卡和设定营养治疗所必须达到的基准水平。因此，能耗评价在监测疾病的不同病生理状态所产生代谢变化和降低营养过度或营养不足所致危害方面发挥了独特的作用。当然，根据能耗评价确定提供的能量指标只是部分完成了营养监测的目的，更重要的是根据测定营养指标的动态数据，不断地调整营养治疗配方( 即提供营养成分和数量的方案) ，使之更充分地满足患者的营养需求和更适应患者能量代谢的个体差异，才有可能达到改善患者预后的目的。表2 营养不当的后果营养过度：1 、生理应激2 、呼吸功能损害3 、机械通气时间延长4 、高渗状态5 、高血糖6 、肝功能损害7 、医疗费用增加8 、免疫抑制9
7、 、液体过多l O 、氮质血症营养不足1 、并发症增加2 、免疫抑制3 、住院时间延长4 、呼吸功能损害5 、伤口愈合不良6 、医院内感染7 、机械通气时间延长间接测热法应用的范围可划分为三大类：1 、患者处于明显改变R E E 的临床状态：2 、推算的营养治疗配方的支持效果不佳；3 、对I C U 患者的营养支持个体化或对营养配方进行微调。在某些临床状态下，预测R E E 需要量的推算公式可能并不准确，因而患者并不能从所提供的营养支持中获益而对其预后不利。危重症患者普遍存在高代谢率和营养不良。营养不良可使并发症和病死率增加。营养治疗目的就是要避免或减少营养不良的损害，降低并发症和死亡率。然而
8、，提供给危重病人最佳营养底物量，包括热卡的数量都还不确定。虽然近年大家形成的共识是既要避免高热卡营养导致的损害，又不过分强调低热卡营养，但是在营养目标方面仍存有争议。一些学者建议给予应激患者提供低于实际需要的能量，以避免出现代谢紊乱。事实上，危重症患者通常得不到充分营养，更达不到营养治疗目标。多项研究显示，危重症患者只能得到通过公式计算的平均能量的4 9 7 0 。导致营养不达标的3 6 2 0 0 9 年北京肠外内营养学术年会论文； 编主要原因是因诊治和护理操作而中断营养给予以及胃肠道不能适应肠内营养。由于对危重症患者的医疗与护理技术的改进、镇静剂应用观念的改变以及更多地使用正性肌力药物等原
9、因，导致住院患者，特别是I C U 患者的代谢率趋于下降。在对机械通气患者的研究中发现，在应用代谢车测定R E E 后，需要对许多患者的营养配方进行重新修订。在机械通气患者中普遍应用镇静剂，甚至肌松剂使得他们的能量消耗有很大程度的下降，即使严重创伤或全身感染患者亦如此。现己确定，I C U 患者营养过度是有害的，并且会对其预后产生不良影响。另一方面，对临床实施暂时的低热卡营养仍存有争议，热卡低到何种程度会对患者产生损害仍有待研究确定。不过对I C U 患者根据间接能量测定结果不断调整营养配方中热卡给予量以适应能量需求水平看来是目前较为合理的代谢支持手段，因为只有采取监测熟量需求的措施才能提供患
10、者更加平衡的热量和均衡的营养比例。H a r d s 和B e n e d i c t 早期开创性的工作为在健康志愿者中通过间接测定能量消耗方法推导出能量需求或基础代谢率的预测或推算公式奠定了基础。随后大量有关营养问题的研究都以预测公式的计算结果作为每日给予患者热卡量的理论依据，以满足患者每天能量消耗而达到营养支持的能量代谢目标。虽然新近研究大量涌现，更有4 0 多位学者提出了多达1 3 8 种不同的能量消耗的预测公式，但是这些不同预测或评估方法之间的相似之处与差异性以及最新引进推导公式的优越性等等都不为人所知。由于每个预测公式之间所存在的生物、物理、环境及人种的基本差异，使得仅靠公式法作为给
11、予营养配方的依据必然会产生不同程度的偏差。有研究显示，临床上通过预测公式精确地评估健康人或患者的R M R R E E 值是非常困难的。因此，当临床医师在对健康人、营养不良患者、超重或肥胖患者、严重感染或多发伤的危重症患者等实施营养治疗时，为达到充分有效而又安全可靠的代谢支持目标，尤为应该理解并牢记这一点。危重症患者存在不同程度的器官功能损害，以及所应用的大量不同种类的药物和各种有创与无创操作都将或多或少地影响他们的能量代谢水平。在他们的代谢水平处于动态的变化过程中，应用间接能耗测定技术反复监测这一变化就显得异常重要。只有这样才能确定有效R E E 值，避免过度营养导致的损害和营养相关性并发症的发生。3 7
