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1、扬州市护理质控中心四、查对制度质量标准一、医嘱执行、查对制度质量标准1、护士遵医嘱实施治疗护理工作，接收医嘱时，应仔细核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。每班接班后对上一班医嘱进行查对。2、临时医嘱执行后要及时注明执行时间和执行者。指定执行的医嘱须在规定时间内执行。3、非紧急情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。抢救结束后及时补开医嘱。4、特殊医嘱或须下一班护士执行的医嘱，必须交代清楚，有详细记录。特殊治疗应注明时间、用法、要求。5、护士长或办公室护士每周总查对医嘱二次，及时记录存在问题
2、并签名。6、医嘱查对、执行时发现错误及时上报、处理。二、注射、输液查对制度质量标准1、注射和输液前必须严格进行查对。查对环节：备药前查、备药中查、备药后查。查对内容：床号、姓名、住院号、药名、效期、剂量、浓度、时间和用法。2、输液前做好患者、注射及输液用具的的评估。备药前要检查药品质量，注意药品包装是否完好，有无变质、破损。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物给药前应询问有无过敏史，药物过敏试验时应备好急救准备工作，药物过敏应在体温单、病历夹、床头牌等处给予醒目标识，并告知患者。5、使用毒、麻、限剧药时，要双人核对无误方
3、可使用，用后保留安瓿并及时登记。6、使用高危药品时要仔细核对无误后放可使用，多种药物时要注意有无配伍禁忌。7、输液时，在备药前后、加药后、输液、接水前核对并签名。要求患者口头证实自己的姓名，确认无误后方可执行。8、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。在用药过程中加强巡视，如发生药物不良反应及时上报。三三、口服给药查对制度质量标准1、严格执行查对制度。护士按发药本核对床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、方法和时间，并检查药品质量。2、发药前做好患者、药物评估，按时发药，看服下肚，做到一对一发药，服药方法正确。3、若患者提出疑问、应及时查对确认无误后，向患者解释清楚方可给药。4、
4、密切观察患者服药的效果及不良反应，如有异常，及时汇报医生进行处理。扬州市护理质控中心五、值班、交接班制度质量标准1、护理人员按照护士排班表进行值班，无擅自调班、脱岗现象。2、值班护士按医院要求统一着装上岗，坚守岗位，履行职责，遵守劳动纪律。每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到岗，清点物品、药品，阅读交班报告，做好床边交接班。在交接班工作未完成之前，交班者不得离开岗位。3、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视，运用护理程序对患者实施整体护理，查对制度落实，按时、准确完成各种治疗措施，密切观察、记录危重患者病情变化，配合医生做好抢救工作。4、值班护士认真履行病区管理制度，做好患者和陪护人员
5、的管理工作，维持良好的病房环境和秩序。5、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好医疗用品，并为下一班做好准备工作。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可离去。6、交接班过程中接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即主动查问，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题，由接班者负责。7、病房建立护士交班本，药品、物品交接登记簿，班班交接登记。8、交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，应用医学术语，如进修护士或护生写交班报告，带教护士负责修改并签名。9、交班的方法和要求：交接班应详细做好书面、口头及床边交班。(1)集体交接班：
6、晨交接班由科主任或护士长主持，全体医护人员及实习生参加，由夜班护士和医生汇报患者情况、危重患者抢救、手术患者病情、特殊处置等。一般不超过 15分钟，特殊情况可适当延长。或根据科室情况实行医护分开交班。(2)床边交接班：白班、中班、晚夜班护士换班时在口头交接结束后都须进行床边交接班。由交接班护士共同进行新患者、危重、抢救、手术和病情变化患者床头交接，查看皮肤、各种管道、生命体征监护情况等，并交代需要执行的治疗和注意事项。（3）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作的重点、人员安排及注意事项；针对交接班中发现的问题提出改进措施，达到持续改
7、进的目的。10、值班护士应将本班内患者的重要情况记录交班。交班内容：(1)交清住院患者总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。(2)交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查、标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。(3)查看危重患者的生命体征、输液、皮肤状况及基础护理、专科护理完成情况，各种导管固定及引流情况。(4)交接常备、贵重、毒麻、高危、抢救药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能,接班者签全名。(5)交接班者共同巡视检查病房，查看患者是否都在病房，病情有无变化，
8、环境是否整洁、安静、舒适、安全及各项制度落实情况。附：十二个不交不接：(1)衣帽不整齐不交不接(2)治疗室、护士站不整齐不交不接(3)危重患者床铺不整齐不交不接(4)本班工作未完成不交不接(5)为下一班准备工作未做好不交不接(6)医嘱不查对不交不接(7)危重患者记录不及时不交不接(8)医疗器械物品借出手续不全不交不接(9)抢救物品不全或损坏不交不接(10)毒麻限剧药基数不符不交不接(11)输液、输血不通畅不交不接(12)各种引流不通畅不交不接扬州市护理质控中心六、分级护理质量标准1、具有专科特点的分级护理制度及措施2、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。3、患者护理责任到人，体现能级对应
9、原则。4、管床护士掌握患者床号、姓名、诊断、主要病情、治疗要点、护理措施、饮食及心理状态、与疾病相关主要辅助检查阳性结果。5、护士熟练掌握专科护理技术，落实专科护理，正确执行护理常规。6、护士按护理级别要求巡视，及时发现病情变化，及时与医师沟通。护理记录重点突出、有连续性、体现专科特点，反映病情动态变化。7、护士知晓疾病相关知识，对病情变化有预见性。8、根据医嘱、病情观察生命体征、出入量,记录及时准确9、根据病情床旁备抢救药品和器材，性能良好，处于应急状态，护士熟练使用急救器材及药品。10、根据医嘱，正确实施治疗、给药医嘱，查对制度落实。用药及时、方法途径正确。11、床单元清洁、平整、整齐，无
10、污染，无血迹，污迹及时更换。12、患者“三短六洁”到位，病员服整洁平整。13、卧位正确、符合病情治疗需要，肢体处于功能位。14、饮食符合医嘱及病情需要，管饲饮食护理到位，无依赖护工及家属完成现象。15、各种管道通畅，固定正确，放置合理，标识齐全，引流袋及时更换。16、对于易发生压疮、跌倒、导管脱落等及专科并发症者及时评估，有预防并发症的措施和标识，发生压疮、跌倒、导管脱落等不良事件及时上报，有原因分析及整改措施根据。17、提供护理相关的健康指导。扬州市护理质控中心七、危重患者护理质量标准1、有危重患者管理制度并规范执行。2、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估
11、和安全防范措施。3、有质量监测指标并实施监测，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议，持续改进危重患者护理质量。4、患者护理责任到人，体现能级对应原则，高年资护士分管重患者。5、护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。6、责任护士掌握患者床号、姓名、诊断、主要病情、治疗要点、护理措施、饮食及心理状态、相关辅助检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化。7、根据护理级别、医嘱和病情测量生命体征、出入量及病情变化，记录及时准确、重点突出、有连续性、体现专科特点，反映病情动态变化。8、根据医嘱，正确实施急救、治疗、给药医嘱，查对制度落实。用药及时、方法途径正确。9、进行压疮跌倒等风险评估、及时上报
12、；落实安全防范措施；10、根据病情床旁备抢救药品和器材，性能良好，处于应急状态11、床单元清洁、平整，无污染，无血迹，床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置。12、落实患者“三短六洁”，做好口腔、尿道口等基础护理，饮食符合医嘱及病情需要，管饲饮食护理到位。13、卧位正确、舒适、安全，保护患者隐私。14、各种管道通畅，固定正确，放置合理，标识齐全，引流袋及时更换。15、鼻饲、吸痰患者床边按要求准备用物，每日更换；操作规范。 16、各种安全警示标识到位，无护理并发症。扬州市护理质控中心八、基础护理质量标准1、分级护理：护理级别与医嘱、病情、患者生活自理能力相符。护理级别标记齐全，护士按护理级别
13、要求巡视患者。2、落实晨、晚间护理：1) 患者床单元清洁、整齐、平整，无污迹、无异味，每周更换床单、被套、枕套一次，有血迹、污迹及时更换，周围无杂物。便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。2) 湿式扫床一床一巾，口腔清洁无异味，粘膜及牙齿无医源性损伤。面部清洁，胡须、头发短，长发清洁、梳理整齐无异味。指（趾）甲短，手足、会阴、肛门皮肤清洁无破损、无异味。3) 住院患者按规定着病员服，衣服清洁；护士协助患者更衣、注意保暖。4) 长期卧床患者，根据病情及患者需求进行床上擦浴、头发护理。 3、皮肤护理：皮肤清洁，无压迹、无压疮，预防措施落实到位，无非预期性压疮发生。4、卧位护理：卧位正确、舒适、安全，符合
14、病情治疗要求，有预防并发症措施。保持肢体功能位，预防足下垂；各种管路妥善固定；及时指导帮助有效咳嗽，排痰方法正确有效。5、饮食护理：饮食符合医嘱及病情需要，护士指导及时、准确，患者掌握饮食要求。保持进餐环境清洁；落实餐前洗手措施；按需给予鼻饲、饮水及喂饭等。观察进食情况。6、排泄护理：有效地指导患者排泄。失禁患者排泄护理措施得当，会阴部清洁、感觉舒适、皮肤无擦伤；尿管及尿袋定期更换，及时排放尿液，观察尿液色、质、量，必要时遵医嘱记录。7、安全护理：1) 患者安全危险因素评估及时、到位，有预防压疮、跌倒、坠床、烫伤的警示标识。2) 患者安全知识指导到位，安全措施得当，床、椅脚刹固定。行动不便患者
15、下床、入厕、活动时有人协助。3) 药物过敏标记齐全，各种导管标识清晰、齐全，记录及时，注明置管时间、置管深度。4) 根据医嘱给予口服药，送药到手，看服下肚，指导服药，特殊情况做好交接班。 5) 输液滴数与病情治疗相符； PICC、CVC、留置针等签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡。6) 责任护士及时、正确执行各项治疗。扬州市护理质控中心九、1-围手术期护理质量标准（术前术后）1、术前评估及时全面，责任护士了解分管患者的生命体征、实验室阳性检查结果、拟定的手术及麻醉方式、营养状况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。2、术前各项检查及时到位，患者及家属知晓术前检查的目的及注意事项。
16、3、责任护士了解患者心理状态，给予心理支持，患者能保持良好的心态接受手术，并能正确对待疾病。4、术前健康宣教指导到位，患者能配合术前相关准备事宜，并知晓疾病相关知识、拟定的手术及麻醉方式、术后注意事项。5、术前遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。6、完成术前各项常规准备，腕带信息准确、保证患者充足睡眠时间。7、术日晨护理措施落实到位，能按时执行术前用药、术前置管、着清洁病员服等；准备好手术需要的病历、X 线检查、药品等；与手术室人员共同床边核对，按手术交接单完成交接工作。8、床单元准备规范，按手术类型准备麻醉床，备好床旁用物及仪器设备。9、术后患者搬移动作正确、轻稳、安全，卧位舒适，注意保暖，防止烫伤。10、责任护士与手术室人员当面交接患者意识、生命体征、管道、输液、皮肤等情况，护士知晓患者的麻醉方式、手术方式、术中出血、用药等；正确规范地使用各种仪器设备。11、术后评估全面，责任护士了解患者的生命体征、疼痛情况、切口引流情况、用药情况、心理状态等；能正确评估患者有无压疮、坠床、跌倒及导管滑脱等风险，并能采取相应的措施，保证患者安全。12、术后根据分级护理要求及疾病护理常规，严密
