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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：广西防城港市第一人民医院，广西?防城港?538021【关键词】 心包积液 心包穿刺术 引流术 并发症心包积液如进展快、积液量多，可造成心包压塞而危及患者生命。治疗心包积液的方法有心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、剑下心包开窗术、经胸腔心包开窗术和心包部分切除术等1。对于危重患者倾向于首选心包穿刺置管引流术。既往心包穿刺置管是一项危险的操作技术，随着二维 B 超在积液定位及引导穿刺中的应用，已使此技术明显安全可靠2。近年来心包穿刺置管引流治疗心包积液的报道增多，治疗效果和安全性也得到更充分的肯定。但治疗中难免遇到复杂和意外的问题发
2、生，仍有不少并发症甚至死亡病例的报道3。因此对心包穿刺置管引流术中的“难点“问题，颇受临床医生关注和重视，现就文献资料综述如下：1 心包置管引流的适应证各种原因引起的心包积液，经二维 B 超证实右室前壁和心尖部壁层和脏层有明显液性暗区，伴有心包填塞症均为适应证。操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布。检查和穿刺时患者体位尽可能完全一致，体位的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性。当二维 B 超心脏舒张末期液性暗区25cm 则导管引流方向易不确切，串向上端不利于引流，导管与心包心肌接触面增大，易引起心律失常。6 引流方法的选择、引流量及速度心包置管引流方法：置管后间断引流、
3、置管后持续引流。间断引流是心包置管后，首次放液，以后每天间断引流放液。持续引流以缓慢持续不间断引流放液，至无液滴出。目前对这两种引流方法评价不一，对于引流速度和引流量缺乏统一的标准，但均主张从小量、低速度开始。以防止肺水肿发生，王津生19报道持续引流法比间断抽液法在防止置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞上具有更大的优越性。但用间断引流首次较快抽液 100ml，紧接引流缓慢放液 200300ml，以后每天间断引流 400600ml，无一例发生置管引起相应的感染、渗液、导管堵塞现象，也无肺水肿发生15。7 导管留置时间对于心包引流导管留置时间目前仍无统一的标准，留置时间超过 1 周局部感染机会明显
4、增加20，但也有报道恶性心包积液留置时间平均 33.4 天，并无一例患者出现心包感染21。引流后及时床边复查二维 B 超非常必要，留置时间应根据心包积液病因及引流后心包内的积液量而定。每天引流量100ml，57 天后重复治疗，最多重复23 次。对于反复腔内给药 3 次引流量仍50ml/d 者，应考虑放弃该项治疗，选择其他方法。9 并发症及防治9.1 心室扩张和急性肺水肿3这是心包置管引流最严重的并发症，引流量过大和速度过快而造成新的严重的血流动力学异常，回心血量迅速大量增加，致使右心室或左心室负荷过重，引发急性心功能不全甚至心脏骤停。控制心包积液的引流量和速度是避免发生血流动力学并发症的关键，
5、对血液动力学异常的患者，应当及时进行二维 B 超检查，了解右室有否急性扩张，并及时进行床边血流动力学监护，以策安全。9.2 神经介导性晕厥3，23某些特异体质的患者，在心包穿刺置管开始或心包积液引流明显减少时发生，发生率为 5%，患者会突然出现心悸、头晕、出汗、面色苍白、血压下降、窦性心动过缓或伴频发室性早搏。为导管对心包刺激所致。心包反应发生时，应及时平卧。静注阿托品可减轻临床症状，如临床症状无改善应该及时拔管。在二维 B 超指引下，术中将引流管前端置于后心包，既有助于减少心包反应的发生，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 气胸气胸是采用剑突以外途径穿刺时误穿肺组织所致。多为闭合性气胸
6、，能自行吸收，若肺压缩 30%以上时，应胸穿排气。为避免发生，术前应精确定位，保持正确的穿刺方向，采用剑突下途径可避免上述并发症。9.4 心肌或冠状血管损伤多在心包穿刺置管时穿刺针穿透心肌全层所致，严重时会引起致命性心律失常和心包出血，甚至导致新的心包填塞，其发生率在 1%5%之间24。心包穿刺引流术引起的意外死亡与此有关。处理方法是再次穿刺引流或胸外科心包开窗引流。覃数等23报道，3 例穿刺相关性心包填塞病人，因心包腔内有引流导管，临床严密观察保留引流管通畅，数天后出血停止，无一例死亡。为预防心包穿刺置管所致的心肌或冠状血管损伤，采用的预防措施是：在心包穿刺置管前术者应亲自观察二维 B 超，
7、了解心包积液分布，同时测量皮肤到心包壁层的距离。正确选择穿刺点、掌握好进针方向及深度，心包液性暗区在 510ml 时，应谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声介导和导管室 X 线介导下进行;心包液性暗区5ml，不要穿刺置管;穿刺时一定带负压极缓慢进针，见液即停，若为血性液体，用纱布法验证是否确系心包积液才引入引导钢丝。9.5 肝脏或腹部脏器损伤主要见于经剑突下途径穿刺时，在肝脏瘀血明显肿大时容KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 与导管引流有关的并发症9.6.1 心包渗液多是引流管周渗液，在心包压力较高时或引流导管堵塞时发生。为防止引流导管渗液，应保持引流导管通畅，扩张皮下组织时不宜过深，扩张管
8、不要送至心包腔。及时抽液减轻心包腔压力可避免渗液。心包压力容积曲线很陡直，首次较快抽液100ml，可使心包填塞时的心包压力直线下降，紧接引流缓慢放液200300ml，以后每天间断引流 400600ml。这样的方法既可快速降低心包内压力，防止导管周渗液，又可避免第一次抽液及放液过快过多发生肺水肿15。9.6.2 心包内继发感染留置导管过长、心包渗液和心包置管后反复抽液及注药，如消毒不严可致心包感染。预防办法首先要避免心包渗液，留置导管时间不要过长，并严格无菌操作，定时换药。9.6.3 引流导管阻塞因中心静脉导管内径较小，为使引流充分彻底和防止导管阻塞，留置导管尽量放在心包最低的位置。每次放液后注
9、入肝素盐水并用肝素帽封闭导管端口，尽可能用有多个侧孔的中心静脉引流导管。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 结语心包置管引流近年广泛应用于临床，对中等量以上的心包积液是一种有效的治疗措施。虽然心包穿刺留置导管术的安全性已大大提高，但相关报道仍有不少并发症甚至有死亡病例3，寻求一种更安全的心包置管引流方法成为临床医师的热门话题。近些年来，随着彩色多普勒超声心动图仪器体积趋于小型化与功能上的智能化，特别是便携式彩色多普勒超声心动图仪的问世，使急诊床旁超声心动图检查的应用越来越受到临床工作者的重视和青睐，现已成为心血管急危重症及其相关突发事件检查诊治的主要手段25。便携式彩色多普勒超声心动图仪
10、急诊床旁心包置管引流，使治疗重度心包压塞而危及生命不便移动的患者更安全有效。如何配置相应的 B 超穿刺探头介入心包穿刺置管引流，以及研制更优质的专用穿刺引流导管应是一个重要的发展方向。【参考文献】1Vaitkus P, Herrmann H,L eWinter M. Treatment of malignant pericardial effusion J. JAMA,1994,272(2)：59-64.2Kopecky SL, Callahan JA, Tajik AJ, et al. Perutaneous pericardialcatheter drainage;report of 42
11、 consecutive cases J. Am J Cardiol,1986,58(7)：633.3李成聂.留置静脉导管引流心包积液并发症的探讨J.岭南心血管病杂志，2003,9(3)：200-201.4彭勤中,冉琳,吴海燕.超声引导下应用 BD 针穿刺抽吸心KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Seldinger 置管法引流恶性心包积液 23 例临床分析J.中国医师进修杂志，2006,29(4)：65.7宋玉娥,陶敏,王琳.心包填塞所致心房扑动、心房纤颤经心包置管引流转复 3 例报告J.内科急危重症杂志，2005,11(1)：41-42.8张丽,刘闻,张金盈,等.心包穿刺引流 56 例
12、临床分析J.陕西医学杂志,2007,36(12)：1639-1641.9田洪森,石建平,杨永忠,等.心包积液持续导管引流穿刺部位的新选择J.中国介入心脏病学杂志,2004,12(2)：96.10谢晓勇,张赋,江毅.改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液J.右江民族医学院学报,2008,30(5)：800.11严华,陈丽媛,陈湘桂.X 线透视下心包穿刺并置管引流(附 21 例报告)J.广西医科大学学报，2005，22(1):101.12Cherian G, Uthaman B, Habashy AG, et al. Large pericardial effusion：the differenti
13、ation of tuberculous from chronic idiopathic effusion J. J Assoc Physicians India,2003,51：880-883.13黄创.心包穿刺中心静脉导管置管引流 42 例的临床体会J.广西医学,2008,30(2)：259-260.14于铭韩,增辉,周晓东.等.超声引导下心包积液穿刺及置KKME-专业医学搜索引擎 http:/ R, Muehlstaedt M, Becker C, et al. Computed tomography-fluoroscopy guided drainage of pericardial
14、effusion J. Investigat Radiol,2002,37：328-332.17金征宇.CT 引导下穿刺引流心包积液J.介入放射学杂志,2008,17(6)：421-423.18王毅,覃乃芳,朱晓宣.Seldinger 导管法心包穿刺间断引流术的改良J.临床心血管病杂志,2005,21(8)：499-500.19王津生.心包穿刺留置导管术后引流方法的探讨J.中国医师进修杂志,2007,30(9)：52-53.20陈练,智光.心血管病床旁操作技术M.北京：人民军医出版社,2002：191-218.21丁寿来,徐琴.深静脉导管长期引流肺癌所致恶性心包积液 17 例J.现代医药卫生,2008,24(17)：2568-2569.22侯宪云,李宝琴.心包穿刺置管引流术并腔内化疗在癌性心包积液中的应用J.国际肿瘤学杂志,2007,34(8):638-639.23覃数,雷寒,马康华.心包腔内置管引流与传统心包穿刺抽液的安全性、有效性评价J.重庆医学,2004,33(1):27-28.24Tsang TS, Enriquez Sarano M, Freeman WK. Consecutive 1127 therapeutic chocardiog
