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1、小儿硬膜外术后镇痛单次用药的可行性周红荣【摘要】 目的 评价硬膜外吗啡复合氟哌利多单次注入对小儿术后镇痛的效果及安全性。 方法 选择择期腹部或下肢手术的患儿60例，随机分为A、B、C 3组，术毕A组硬膜外注 入吗啡004005 mg/kg加入09氯化钠10 ml，B组硬膜外给予吗啡004005 mgkg 和氟哌利多003 mgkg加入09氯化钠10 ml，C组硬膜外给予吗啡负荷量20ug/kg后，以 维持量2ugkg-1/h持续注入，观察镇痛效果及副作用，术中监测血压、心率、呼吸频率及脉搏 氧饱和度。 结果 3组间镇痛评分无统计学差异，但B组复合氟哌利多不良反应明显减少。 结论 硬膜外吗啡00
2、4005 mgkg复合氟哌利多003 mgkg加入09氯化钠10 ml单次注入是小儿术后简单、实用而又安全有效的镇痛方法之一。【关键词】疼痛，手术后；镇痛；硬膜外腔；吗啡；儿童小儿术后镇痛有利于术后的恢复和减少疼痛引起的并发症。随着对小儿疼痛的生理、解剖及疼痛导致的应激反应的认识不断得到深入，小儿术后镇痛的问题就逐渐引起人们的重视。由于小儿的生理具有特殊性，为了寻求对小儿术后良好的镇痛效果和安全的镇痛方法，我院于 2001 年至 2013 年对部分手术患儿于术后分别给予单次硬膜外注入吗啡复合镇静药进行镇痛，并作了对比观察。现将结果报告如下。镇痛方法三组术前30 min均肌注苯巴比妥钠2 mgk
3、g、阿托品002 mgkg；硬膜外穿刺前均肌注氯胺酮5 mgkg。入睡后行硬膜外穿刺置管，术中硬膜外给予1一2的利多卡因(1idocaine)8 mskg维持麻醉，根据患儿反应术中随时追加氯胺酮(1015 mgkg)维持和加深麻醉。术中持续低流量面罩吸氧，头后仰，双肩下垫一薄枕，保持呼吸道通畅，连续监测血压、脉搏呼吸、血氧饱和度。术毕A组硬膜外注入吗啡004-005 mgkg加入09氯化钠10 ml，B组硬膜外给予吗啡004005 mgkg和氟哌利多003 mgkg加入09氯化钠10 ml，c组硬膜外给予吗啡负荷量20ug/kg后，以维持量2ug/kg/h持续注入，生命体征平稳下安返病房。镇痛
4、效果观察术后2、4、8、12、24 h由同术后随访人员对各组患儿进行镇痛评分，镇痛效果评定采用视觉模拟评分法(VAS)，即0为无痛，1-3为轻痛，4-6为中痛，7为剧痛。记录呼吸循环功能状态和不良反应，包括血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命指征，以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。统计学方法采用spss115统计软件，计量资料以XS表示，采用单因素方差分析；计数资料采用 X 2检验。以P005)，见表1。镇痛效果与评分 随访人员对各组患儿进行VAS镇痛评分，三组患儿的镇痛效果均满意，仅A组有1例因镇痛不全补充曲马朵2 mgkg肌注镇痛，B组20例患儿中VAS7例为0，8例患儿为1
5、-3，无1例出现深度镇痛，见表2.观察时问与项目三组患儿无1例术后发生低氧血症，术后1、4、12、24 h随访，用修改的客观疼痛评分法评定镇痛效果，包括患儿有无哭闹、兴奋、腿部运动情况、姿势、感觉到疼痛5项内容，每项各为0、1和2分，总评分为010分。观察各组术中、术后并发症的发生情况，见表3。不良反应 主要表现为恶心、皮肤瘙痒，B组中明显少。三组无1例出现呼吸抑制，见表4.镇痛评分及术后各时间点OPS镇痛效果评定三组问差异无统计学意义，不良反应发生率，A、B、C组分别为：恶心呕吐50、5、40，瘙痒40、5、35，B组明显低。表1 患者一般情况比较 XS性别 年龄 体重 手术种类 手术时间组
6、别 （男/女） （岁） （kg） 腹部 泌尿外 骨科 （min）A组 13/7 82.3 2411 7 7 6 9526B组 18/2 8.22.6 269 8 7 5 10622C组 18/2 8.52.7 2310 7 7 6 9328三组比较，差异无统计学意义（P0.05） 表2 术后24h内镇痛效果与VAS评分 例数组别 例数 0 13 46 7 VAS（Xs）A组 20 5 7 5 3 1.41.48B组 20 7 8 3 2 1.51.44C组 20 12 5 2 1 0.40.88三组比较，差异无统计学意义（P0.05） 表3 术后各时间点OPS镇痛效果评定组别 例数 1h 4h
7、 12h 24hA组 201.01.2 2.5 1.4 4.61.8 4.8 1.6 B组201.00.82.11.142.0 1.2 3.51.8C组201.00.52.01.37 2.2 0.98 3.21.7三组比较，差异无统计学意义（P0.05）表4 不良反应发生情况 例数（%） 组别 例数 恶心 嗜睡 瘙痒 低血压 心悸 呼吸抑制A组 20 10（50） 1（5） 8（40） 0（0） 1（5） 0 B组 20 1（5） 2（10） 1(5) 1(5) 0(0) 0C组 20 8（40） 1（5） 7（35） 1（5） 0（0） 0讨论小儿术后镇痛的主要方法是局部麻醉镇痛和应用各种麻
8、醉镇痛药。硬膜外注入吗啡是成人最常用的方法，近年来证明在小儿也行之有效1，且没 重的并发症。吗啡通过硬膜外在脑脊液中停留的时间较脂溶性高的芬太尼长，因而更容易向头侧扩散，镇痛平面易升高，但同时也带来一系列的副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留【2】一般认为小儿血脑屏障发育不完善，对吗啡的敏感性大于成人，且小儿清除阿片类镇痛药较成人慢，呼吸抑制作用比成人强。但实际上问题的关键并不在药物的本身，而是在于用量是否恰当。吗啡注人硬膜外用于小儿术后镇痛的效果是肯定的，吗啡通过硬膜外直接扩散到脊髓与吗啡受体结合，可阻断疼痛向中枢传导的通路，同时还可激发体内内啡肽的释放而发挥镇痛作用。小儿硬膜外单次
9、吗啡剂量大多数认为没有必要超过004 mgkg，Mayhew总结了500例婴幼儿经骶小剂量吗啡用于术后镇痛，证明003 mgkg或004 mgkg是安全有效的剂量。还有文献认为硬膜外给予吗啡004 mgkg和氟哌利多O03 mgkg镇痛效果最好且并发症少【3】。本文结果可以看出吗啡的镇痛效果良好，60例患儿3组术后镇痛效果无统计学差异，B组加入了氟哌利多，可有效地预防恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。氟哌利多有很强的镇静和镇吐作用，通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质一纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用4，现常与镇痛药吗啡联用，从而使镇痛药物的时间延长，且不良反应发生率降低。本组结果证实小儿吗啡单次硬膜外
10、用药基本能够满足术后镇痛的要求，而且注药方法简单、实用有效，应用管理方便，具有相当的临床价值。在某些情况下替代镇痛泵的使用，可减少一些患者的经济负担和避免硬膜外术后镇痛泵管理困难。本研究采用硬膜外单次注入吗啡复合氟哌利多不失为儿童术后镇痛切实可行的一种方法。但在整个治疗期间需定时进行镇痛镇静评分，密切观察血压、心率、呼吸、尿潴留等不良反应，术后应常规给氧46 h以上，以保证术后镇痛安全有效。参考文献1.张学峰，张莹。硬膜外吗啡持续输注应用于小儿术后镇痛。上海医科大学学报，1997，24（4）：311-312.2.庄心良，曾因明。现代麻醉学，北京：人民卫生出版社2003-09.3.詹振刚，硬膜外注入吗啡用于小儿术后镇痛，中华麻醉学杂志，1983，3（4）：245.4.袁惠芬，小儿硬膜外微量吗啡用于术后镇痛安全剂量的探讨。浙江医学1994，16（2）：74-75.
