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1、財團法人普賢教育基金會 2011 賴索托【生命教育】體驗營 報名表填表日期： 年 月 日Personal Information（個人基本資料） 1.Last Name 中 文 First Name 中 文 （姓-護照） 英 文 （名-護照） 英 文 M 男 F 女 English Name（英文暱稱） 2. Address（聯絡住址） E-mail（電子信箱） 3.Telephone Number（H-住家） （M-手機） 4.Date of birth（出生日期）西元 年 月 日5. I.D. NO.（身份證號碼） 6. Passport No.（護照號碼） Issue Date（發照日期
2、） Expiry Date（效期截止） 7. Highest Education 最高學歷 8.Current Occupation 現職 9.School Name 目前就讀學校及科系 學 校 科 系 10. Vegetarian(素) Meat(葷)11. Do you have allergies or physical handicaps which we should consider? 您是否有過敏現象或任何身 體不適之處，如有請詳加說明。 NO YES 13.Emergency Contact Person(緊急聯絡人) Relationship(關係) Phone Number
3、(電話) 14. Authority of Emergency medical(緊急醫療授權書)：學員 ，參加財團法人普賢教育基金會舉辦之 2011 賴索托【生命教育】體驗 營，若有意外發生，願意授權給隨團的領隊，視情況做緊急處理；或送醫治療。本人和家屬願意放棄對以上意外處理之控訴權，並補還預付之醫療費。Signature(簽名)： Date(日期)： 15. Note(注意事項)： （1）Please complete the application form and pay the booking fee before June 20th, 2011 (請於 2011 年 6 月 20 日
4、以前完成報名、預付訂金的手續)。 （2）Please hand in 2 pieces of photo ( one inch) for application form and identification use 報名時，請繳交一吋相片 2 張（報名表及識別證用） （3）Please pay the booking fee NT$ 10000 when you hand in the application form (報名時，請先預付訂金 新台幣 10000 元整)You still can get 50% fee refund 1 month before departure if y
5、ou are not able to attend this trip.(繳費後，因故不能出團者，出發前一個月可退 50% ) You unable to get any fee refund 15 days before departure (出發前半個月恕不退費)； The booking fee is not refundable(訂金不退)。16.Record for hand in documents and fee paying(收取證件及繳費記錄)：Booking Fee 訂金： Paid 已付（NT：新台幣 ） Unpaid 未付 Tour Fee 團費： Paid 已付（：新
6、台幣 ） Unpaid 未付Fee for passport 護照費： Paid 已付（：新台幣 ） Exemption 免付 Documents have been hand in 已繳證件： 2 pieces of Photo(within 6 months)照片 2 張(6 個月內) Passport 護照正本（ apply for passport 需辦護照 ） I.D.身份證影印本 Certificate of financial 財力證明書 Student I.D.學生證影印本 Others(其它)：Undertaker by(承辦人)： Date(日 期)： If you have any questions, please feel free to contact 財團法人普賢教育基金會Phone Number: 02-2598-0045 Fax: 02-2592-6207 Address: No.22, Lane 343, Jilin Rd., Jhongshan District, Taipei City 104, Taiwan (R.O.C.) 若有不詳之處，請電洽：（02）2598-0045 財團法人普賢教育基金會 傳真：（02）2592-6207 地址：台北市中山區吉林路 343 巷 22 號
