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1、中西医结合E D 治疗规范成都中医药大学附属医院男科张蜀武王久源常德责唐民【前言】勃起功能障碍( E r e c t i l eD y s f u n c t i o n 、E D ) ，原称阳痿( I m p o t e n c e ) ，发病率5 。3 0 。中西医结合诊治本病能提高临床疗效业已成为我国男科学界的共识，然I 临床、科研中各自为政，未能有效发挥中西医各自的优势。因此，充分发挥中西医各自的优势，制定一统一的具操作性的中西医结合临床规范以指导临床和科研，已成不当务之急。根据现有临床经验，特制定本中西医结合治疗E D诊治规范，供I 临床医师临床渗治与研究参考。 概念】勃起功能障碍指
2、持续的或反复的不能状得或不能维持与完成满意性生活的勃起。中医称为刚痿( 萎) 或阴痿( 萎) 。【诊断一、诊断标准：以病人的目标为导向的渗断，根掘I I E F 5 表评分2 1 分者即能诊断。分级：重度中度轻度二、分类诊断：临床中方便诊疗多分为功能性和器质性两大类。而按病理生理机制则分为以下六类：( 表1 )E D 病病理生理机制分类表类型心理性机制易患因素促成因素维持因素内分泌性性腺功能低F 症高催乳素向症甲状腺功能亢进症状腺功能减退症神经性动脉性大脑勃起中枢障碍脊髓传导勃起反射异常盆腔骶髓副交感传出神经障碍动脉粥样硬化外伤医源性静脉性原发性静脉病变手术后静脉异常隐茎白膜异常海绵体平滑肌受
3、损医源性药源性手术放射治疗一般初步的诊断分类，通过下述资料的搜集即可明确：l 、病史包括性生活史，生活、工作特点，既往内外科疾病史手术及创伤史，服药情况和不良嗜好等。功能性阳痿的发病以突发性为特点，器质性阳痿除外伤、手术所致者外，多以逐渐加重为特点。2 、体格检查重点外生殖器，还应包括一般情况，心血管f 着重血压及陈茎龟头的血液充盈和回流情况) ，神经系统( 着重注意下腰、下肢、会阴及阴茎的痛、触觉和温差感觉。) 及腹部。3 ，实验室检查血尿常规，空腹血糖，血脂。4 、5 0 6 5 岁的患者建议行男性更年期( A n d r o p a u s e ) 诊断量表测评，可初步评定有无P A D
4、 A M 。为明确具体分类，应针对病性有选择性的行进一步检查：( 注：除非病人想知道勃起功能障碍的确切病因，否则没有必要做进一步费钱又痛苦的检查。)1 、鉴别功能性和器质性可行夜间阴茎涨大试验( N P T ) ：( 1 ) 邮票试验，( 2 )纸带或S n a p G a u g e 试验，( 3 ) 硬度测试仪检测。2 、怀疑内分泌性可行激素水平测定、精液常规、甲状腺功能试验等。3 、怀疑血管性可查阴茎肱动脉血压指数( P B I ) ，盆腔窃血试验( P S T ) ，阴茎海绵体注射活性药物试验( I C I ) ，阴茎海绵体注射活性药物加刺激试验( c i s ) ，彩色双功能超声检查
5、( C D U ) ，阴茎海绵体测压( c M ) ，阴茎海绵体造影，选择性阴动脉造影。4 、怀疑神经性行勃起功能障碍的神经检测：( 1 ) 自主神经检测：心率控制试验，心血管的反射检测试验( c v R ) ，交感的皮肤反应( S S R ) ，海绵体肌电图( c c E M G ) ，温度域值检N f f T T T ) ，尿路肛门反射( u a R ) ：( 2 ) 躯体神经系统检查：阴茎生物阈值测量试验，骶神经刺激反应，阴部神经传导速度，躯体感觉神经诱发电位。此外，海绵体活检在某些阳痿患者的病因诊断中非常必要，但因其为有创检查，临床应用应特别慎重。三、中医辩证分型诊断标准：f 一) 肝
6、气郁结型主证：阳痿，有精丰l f 因素的病闪，精神抑郁，意志消沉喜猜疑，两胁胀刚或疼痛，舌淡红黯或红黯，苔簿，脉弦。次证：失眠多梦，善叹息，恫干或嗣中如有异物者塞。f 二1 肝经湿热型主证：阳痿，【l 苦，小便短赤，舌红，符黄腻，脉搏滑数或弦数。次证：胸胁胀痛灼热，阴囊潮湿、瘙痒、或臊臭坠胀，头晕身重，下肢酸困。f 三1 命I 1 火衰型主证：阳痿，腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，下肢尤甚。次证：面争恍白或黧黑，精神萎靡，晕眩耳鸣，阴茎寒凉，精冷滑泄，小便清长，夜尿多舌淡，苔薄白，脉沉细迟。f 四) 肾精不足型主证：阳痿，发育迟缓或早衰，健忘恍惚，精神呆钝。次证：发脱齿摇，足软无力，眩晕耳鸣，动作迟缓
7、，舌淡红，脉沉细无力。( 五) 肝肾阴亏型主证：阳痿，阳器易兴却举而不“产，腰膝竣软，舌戏少津，脉细数。次证：形体消瘦，潮热盗汗，咽干颧红，血心烦热，眩晕耳呜，失眠多梦，遗精，溲黄便干。( 六) 脾肾亏虚型主证：阳痿，性欲减退，腰膝竣软，神疲乏力。次证：未老先衰，失眠健忘，眩晕倦怠，遗精，畏寒肢冷，夜尿多，便溏。( 七) g - 虚血瘀型主证：阳痿，病程长，腰膝竣软，舌淡戏暗，或有瘀斑瘀点，苔薄。次证：性欲低下，精神不振，足跟疼痛，脉沉细涩。( 八) 心脾两虚型主证：阳痿，神疲气短，失眠多梦。次证：怔忡健忘，少食腹胀，倦怠乏力，纳呆便溏，舌淡，脉细弱或结代。( 九) 血瘀气滞型主证：阳痿日久，
8、有腹、腰、阴部刺痛或包块，舌紫黯、黯或有瘀斑瘀点。次证：胸闷不舒，口渴不磐饮，脉涩、动或结代。( 十) 痰瘀阴络型主证：阳痿，舌暗或有瘀斑、瘀点，苔厚腻。次证：小腥及睾丸疼痛，头晕耳呜，脉搏滑或细涩。( 十一) 寒凝肝脉型主证：阳痿，伴少腹胀痛，遇冷加重得热痛减；或见痛势拘紧而睾丸、阳囊上缩。次证：阴囊潮湿寒冷，舌淡紫或青，苔自，脉沉迟或沉弦。( 十二) 心胆气虚型主证：阳痿，每临交媾即恐惧，胆小多疑。次证：日闻声而易惊惕，夜多恶梦，舌淡，苔薄，脉细弱或结代。f 十三) 惊恐伤肾型主证：突发阳痿，有大惊卒恐史，或房事时被惊扰史。次证：胆怯多疑，精神苦f | = _ ，心悸失眠，舌淡，苔薄，脉弦
9、细。 治疗原则1一、心理治疗适用于各种病因所致E D ，关应贯穿于治疗的整个过程。心理治疗应对患者无妇同时时行或分别进行。在全面了解病历人发病特征和心理状况的前提下，帮助患者对自己的疾病进行必要的分析，并作出相应的性行为指导。性感集中训练是心理治疗的重要组成部分，适用于诊断明确的功能E D 患者。二、中西医结合治疗应根据病情，或“先中后西”、或“先西后中”、或“中西并重”。如心理性E D 中医辨证治疗为首选：神经性D E 则针灸中芭为首选；有轻度器质性疾病者应以中医辨证治疗为主，并酌情加用西药( 如万艾可、安特儿等) 或其他疗法( 如I C I 、V C D ) ；而对有重度器质性疾病或伴明显
10、的原发疾病者，则应根据具体情况或中西并重，或西医为主中医为辅治疗。【中西医结合治疗】一、辨证分型治疗：阳痿病菌因病机复杂多样，l | 奁j 床常见证型有：( 一) 肝气郁结型多见于功能性E D ，如因夫妻关系不睦，或工作紧张，人际关系复杂，性交环境不良，精神压力过重等所致E D 。也常见于内分泌性以及混合型E D 。方药：柴胡疏肝散( 医宗金鉴卷五十二) 加减；达郁汤( 杂病犀烛卷十八) 加减。中成药：柴胡疏肝丸，逍遥丸。针灸：宜用泻法。对精神压力过重或伴有器质性疾忠者，可适当加用万艾可( 用最l 2 次) ：对性欲低下者可少量使用安特儿，以提高性欲。( 二) 肝经湿热型常见伴有生殖道炎症，或
11、酗酒嗜炯患者。方药：龙胆泻肝汤( 医方集解) 加减、固真汤( 东垣试效方| 蜩痿阴汗及臊臭门1 加减。中成药：龙胆泻肝丸( 片)针灸：宜用泻法。有生殖系炎症者，可酌情加用抗生素。( Z - ) 命门火衰型见于功能性、内分泌性E D 。大病久病后，老年，下匠及乖体肿瘤、甲亢或甲低、高P R Lm 症、原发性睾丸功能低F ，以下皮质醇增多症、肾上腺功能不足等疾病。办包括糖尿病后期，肝硬化、慢性肾功衰。方药：右归丸( 景岳全书卷五十一) 加减。中成药：右归丸、金匮肾气丸、全鹿丸、参茸片。5 0 岁以上患者，宜配合应用睾酮替代疗法( T S T ) ，并可使用V C D 或I C I 治疗。对年轻患者
12、，伴性欲低下者，宜配合应用促性腺激素治疗。( 四) 肾精不足型多见于内分泌性E D ，如原发性睾丸功能低下，以及皮质醇增多症、肾上腺功能不足，P A D A M 等所致E D 。方药：六味地黄丸合龟鹿二仙胶加减中成药：五子衍宗丸、龟灵集散、全鹿丸。针灸：宜用补法。对年轻患者，伴性欲低下者，宜配合应用促性腺激素 f i , 疗。5 0 岁以上患者，宜配合应用睾酮替代疗法( T S T ) 。( 五) 肝肾阴亏型多见于大病久病后，老年，肝硬化、慢性。肾功衷，糖尿病，甲亢或甲低、高血压。方药：滋水清肝饮( 医宗己任编卷六) 加减，杞菊地黄汤加减中成药：杞菊地黄丸，三才封髓丹，知柏地黄丸针灸：直平补平
13、泻。可酌情加用万艾可( 用量4 1 0 次) 。5 0 岁以上患者，办可配台应用睾酮替代疗法( T S T ) 。( 六) 脾肾亏虚型多见于大病久病后，老年，原发性睾丸功能低下，以及皮质醇增多症、肾上腺功能不足等病症。方药：还少丹( 洪氏集验方卷- - ) 办t l 减。中成药：金匮肾气丸合补中益气丸针灸：宜用补法。可酌情加用万艾可f 用量4 1 0 次) 。5 0 岁以上患者，亦可配合应用睾酮替代疗法( T S T ) 。对年轻患者，宜配合应用促性腺激素治疗。( 七) 肾虚备瘀型多见于器质性和混合型E D ，老年，糖尿病，慢性肾功衰等所致E D 。方药：金匮肾气丸合桃红四物汤加减中成药：金蒉
14、l 肾气丸合小活络丹宜加用万艾可( 用量4 1 0 次) ，或配合使用V C D 。( 八1 心脾两虚型多见于思虑太过，久病或大病后体虚，在量或较跃时间脑力劳动后，或见于冠心病、肺心病等。方药：归脾汤加减、七福饮( 景岳全书卷血十一) 加减中成药：归脾丸针灸：宜用补法。对性欲低下者可少量使用安特儿，以提高性欲。( 九) 血瘀气滞型多见于血管性、神经性E D ，如火动脉炎、髂内动脉闭塞症、高血压、动脉硬化、衙腔外伤，镐腔或阴部手术损伤神经等疾病。也见于冠心病、糖尿病所敛E D 。方药：血府逐汤加减中成药：小活络月合无比山约丸、金匮肾7e 丸对于神经性，宜首选针灸治疗：也可加用力殳可治疗( 用量6
15、 l O 次，如衙腔外伤、笳腔或服部手术损伤神经等) 。血管性针灸治疗：直平补平泻。或配合使用力l 艾可f 用量4 】0 次，如高血压、动脉搏硬化等) 、V C D 以及I C I 治疗。( 十) 痰瘀阴络型多为器质性E D ，可见于大动脉炎、髂内动脉闭塞症、高血压、动脉硬化、阴茎硬结症，脑血管意外、脑脊髓损伤、酒精中毒等所致E D 。方药：血府逐瘀汤合二陈汤加减中成药：小活络丹对于神经性，宜首选针灸治疗；或加用万艾可治疗( 用量6 1 2 次) 。血管性可加用针灸治疗，或配合使用万义Y ( J l J 量4 1 0 次) 。均可配合V C D 以及I C I 治疗。f 十一) 寒凝肝脉型常见
16、于深井或水中作业肯，慢一P b 生殖系炎症久治不愈者所致E D 。方药：温经汤加减、暖肝煎加减中成药：小活络丹合右归丸或青娥丸针灸：宜用温针或加灸。( - 4 - 二、心胆气虚型多见于功能性E D ，如初次性交失败后的自卑心理，或幼年遭受精神创伤，性格孤僻，缺乏自信心，对性问题持消极态度等所致E D方药：十味温胆汤( 世医得效方卷八) 加减。中成药：归脾丸、天王补心丹合道逍遥丸针灸：宜用补法( 十三1 惊恐伤肾型多见于功能性E D ，有大惊卒恐史，或房事时被惊扰史，以及害怕妊娠，害怕染上传染病，初次性交失败后的自卑心理等。方药：启阳娱心丹( 辩证录卷九) 加减。中成药：天王补心丹或安神定志丸合金匮肾气丸、补中益气丸二、针灸治疗主穴：肾俞、关元次穴：阳陵泉、足三罩、八髓、百会、三阴交、气海、中极、归来、水道等。每次首主穴加次穴2 3 穴针之，随证补泻，虚证可加灸，针前排空小便。三、手术l 、阴茎静脉手术。2 、阴茎血管重建。3 、阴茎假体植入。f 临床疗效评定标准1 、痊愈：治疗后性
