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1、糖尿病合并高血压病糖尿病合并高血压病1.概述糖尿病合并高血压病属于中医“眩晕”、“头痛”等范畴。 糖尿病合并高血压病，在临床上十分常见。糖尿病与高血压具有共同的胰 岛素抵抗发病机制。临床流行病学研究资料显示：糖尿病合并高血压病对心血 管的危害明显增多，二者并存心血管损害的净效应是普通人群的 48 倍。同时， 高血压也是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因素，降低血压可使糖尿病微 血管并发症发生风险率降低 37，降低血糖可使糖尿病微血管并发症发生风险 率减少 25，提示高血压与糖尿病特征性微血管的关系可能大于高血糖，而糖 尿病与心血管疾病的关系大于高血压。积极对糖尿病和高血压进行干预，对于 预防糖
2、尿病大血管病变和微血管并发症、预防心血管事件发生、减少致死致残 率、提高患者生存质量、延长患者寿命等均具有十分重要的意义。 2.诊断 21 临床表现 211 症状： 糖尿病合并高血压病，临床上以糖尿病症状及头晕、头痛、心烦易怒等症 状为典型表现。但 2 型糖尿病和高血压病轻症或正在接受降糖、降压治疗的患 者，则症状常不典型。 212 体征：凡糖尿病患者，至少 3 个月检测血压 1 次；而对于高血压病正在接受降压 治疗的患者，则应增加血压检测频度，至少每周检测血压 1 次。凡糖尿病患者 收缩压130mmHg 和(或)舒张压80mmHg 者，为可疑高血压，应多次测量血压。 如多次检测血压14090
3、mmHg，则可以明确高血压病存在。 22 理化检查 221 血糖检测：包括空腹和餐后 2 小时血糖，以及糖化血红蛋白。 222 血压、动态血压监测。 233 血脂检查。 234 心电图及动态心电图检查。 23 诊断标准如门诊发现收缩压130mmHg 和(或)舒张压80mmHg，则改日重复测量， 以了解血压真实情况；如血压14090mmHg，则最好进行空腹或餐后血糖检测。 尤其是对于高血压同时伴有肥胖、糖尿病家族史、年龄在 40 岁以上的患者，更 应进行血糖检测。凡多次检测血压、血糖，血压高达高血压病诊断标准，血糖检测达到糖尿 病诊断标准者，即为糖尿病合并高血压病。 24 鉴别诊断糖尿病合并自主
4、神经病变常常可以影响血压，所以，必要时应注意测量不 同体位的血压。如因情绪波动或劳累导致血压一时性升高，检测血压 14090mm：Hg，但其后多次重复血压检测在正常范围者，不作为糖尿病合并高血压病处理。而高血压病患者因体位变动突然出现血压降低，甚至降低至正 常范围以下，则常是糖尿病自主神经病变体位性低血压，其后重复检测血压， 或改变体位测量血压，血压仍高过正常值者，则不能排除糖尿病合并高血压病 诊断。 3.治疗 31 基础治疗行为和生活方式干预是糖尿病、高血压病治疗的基础和早期血压升高的有效 措施。当血压处于 1301398089mmHg 水平时，一般主张采取生活方式干预， 至少 3 个月。一
5、般 3 个月无效则开始药物治疗。 肝火盛者，可饮用苦丁茶；胃火盛者，可适当多吃苦瓜。同时强调应限盐、限 酒、戒烟。 32 西医治疗原则 3.2.1 血压控制的目标糖尿病患者血压控制的目标应该是 13080mmHg 以下；老年人血压应控制 在 14090mmHg 以下。糖尿病患者血压13080mmHg 就应该开始干预；若 24 小时尿蛋白1g，则血压应控制在 12575mmHg 以下。服药过程中，应注意密 切检测血压，以确保控制达标。药物治疗 24 小时内的谷峰比应50。 3.2.2 药物治疗的原则主张从小剂量单药治疗，一般不主张超常规加大剂量，常规剂量单药治疗 无效，则可采取联合用药；用药在强
6、调治疗达标的同时，应兼顾靶器官的保护 和对并发症的预防；应尽量避免药物副作用，避免对靶器官的不良影响和对代 谢的不利影响。 3.2.3 降压药物 3.2.3.1 利尿剂：双氢克尿噻片、螺内酯片等。 3.2.3.2 受体阻滞剂：倍他洛克片、 3.2.3.3 钙通道阻滞剂(CCB)：硝苯吡啶缓释片、氨氯地平片 3.2.3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利片、依那普利片 3.2.3.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：缬沙坦片 3.2.3.6 受体阻滞剂 3.2.4 降压药物联合用药方案联合用药可减少单药大剂量带来的副作用，以及发挥协同作用、抵消副作用、 综合保护靶器官作用等。目前推
7、荐的联合用药方案包括五种：血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)，或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与利尿剂联用；钙通道阻滞 剂(CCB)与 B 受体阻滞剂联用；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与钙通道阻滞剂 (CCB)联用；利尿剂与 受体阻滞剂联用；小剂量血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)加小剂量利尿剂联用也值得推荐。 33 中医辨证论治首先，应重视分辨患者的体质状况，糖尿病与高血压病并存的患者，多见 于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阴虚阳亢体质之人。其次，应重视明确病变的脏 腑定位，糖尿病与高血压病并存患者的发病与肝肾及脾胃心等脏腑功能失调均 有关系，与肝肾的关系最为密切。还应重视明辨证候的标本
8、虚实，糖尿病与高 血压病并存的患者，标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见，本虚 证以阴虚、气阴两虚最为多见。 331 肝阳上亢证症状：头晕目眩，头目胀痛，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦， 口苦舌红，舌苔薄黄，脉弦大而长。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮(杂病证治新义)加减。 天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、 朱茯神加减：神昏痉厥，肢体抽动，配合羚角钩藤汤(重订通俗伤寒论)加减； 咽干口燥，倦怠乏力，配合生脉散(内外伤辨惑论)、玉液汤(医学衷中参 西录)加减。 332 肝火上炎证症状：头晕头痛，咽干口苦，面红目赤，烦躁失眠，性急易怒，心胸烦闷
9、， 胸胁胀痛，小便黄赤，大便偏干，舌红，舌苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄火。方药：龙胆泻肝汤(兰室秘藏)加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、白木 通、车前子、生地黄、当归、柴胡、生甘草加减：心烦抑郁，胸胁苦满，合四逆散(伤寒论)；咽干，口苦，大便干 结，合大柴胡汤(伤寒论)或升降散(伤寒温疫条辨)加减。 333 痰浊上蒙证症状：头重如蒙，头胀昏痛，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉 弦滑。治法：燥湿化浊。方药：半夏白术天麻汤(医学心悟)加减。 天麻、半夏、白术、橘红、茯苓、甘草、生姜、大枣加减：头痛头胀，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，合温胆汤(备急千 金要方)加黄连、胆南星等。 334 阴阳
10、两虚证症状：头晕头痛，颜面虚浮，或颧红如妆，神疲倦怠，或躁扰不宁，心悸失 眠，咽干口燥，腰膝酸冷，汗出肢冷，或手足心热，大便不调，时干时稀，小 便清长，夜尿频多，或尿少浮肿，舌苔胖大，舌淡苔黄或舌红苔水滑，脉沉细 无力，或脉浮大按之不实。治法：滋阴补阳。方药：二仙汤(中医方剂临床手册)加减。 仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母加减：头晕目眩，神昏，躁扰不宁，四肢厥冷者，配合参附龙牡汤加山茱萸 等。 34 其他疗法 341 中成药天麻钩藤颗粒，用于肝阳上亢等所引起的头痛、眩晕、耳鸣等。牛黄降压丸，用于心肝火旺，痰热壅盛所致的头晕目眩、头痛失眠等。安官牛黄丸或安脑丸，用于热病邪人心包所致的高热惊厥、神昏谵语等。 342 针灸主穴可选用百会、曲池、太冲、太溪。毫针针刺百会、曲池、太冲，用泻法； 针刺太溪，用补法。头晕甚配风池，耳鸣配翳风，心悸失眠配神门。 343 按摩每晚可按摩双足涌泉穴、太冲穴等。 344 外治中医外治法包括中药外敷、足浴疗法等。吴茱萸、川芎粉外敷神阙，吴茱萸、 川芎、牛膝外敷足部，蔓荆子、吴茱萸、菊花等制成药垫外贴足心涌泉穴，对 高血压病均有一定治疗作用。有用怀牛膝、川芎、天麻等浴足降压者，皆有一 定疗效。但应注意中药外用的皮肤刺激作用，以避免皮肤起泡，继发感染。
