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1、医疗保险定点医疗机构 自查考评项目及评分标准（适用于提供门诊及住院服务的定点医疗机构）（适用于提供门诊及住院服务的定点医疗机构）考核项目考核项目考核内容考核内容评分标准评分标准 医疗机构工作人员对参保人解释医保政策错误或不准确。每次扣 0.5 分院领导或医保办人员参加劳动保障部门的培训、会议缺席。每人次扣 1 分院领导或医保办人员参加劳动保障部门的培训、会议迟到或早退。每人次扣 0.5 分对医院工作人员进行医保相关政策、规定提问，回答不准确或错误。每人次扣 0.5 分宣传培训工作对定点医疗机构工作人员进行医保相关政策考核不及格。每人次扣 1.5 分未建立医保管理机构。扣 5 分建立医保管理机构
2、医保管理机构无相对固定的管理人员或完善的管理制度，不能承担对参保人的医保服务管理和配合医保经办机构的相关工作。扣 3 分医保经办机构工作人员实施检查、考核时，拒绝提供参保人的病历及有关资料或阻挠医保经办机构工作人员询问当事人。每次扣 2 分故意隐瞒或篡改有关资料或提供虚假资料。每次扣 3 分不按规定及时办理有关变更手续或因特殊情况暂不能履行医疗服务协议时，未按时向医保经办机构递交书面报告。每次扣 1.5 分配合医保经办机构监督管理对市医疗保险经办机构日常医疗费用审核工作或监督检查工作不配合，或出具虚假证明，影响劳动保障管理部门相关管理工作。每次扣 1.5 分未在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标
3、牌。扣 1 分自行复（仿）制定点医疗机构标牌。扣 0.5 分医保基础管理（20 分）标牌管理 未设置宣传栏及“社会医疗保险意见箱”。扣 0.5 分不认真核查参保人的医疗保险卡，就诊者与所持医疗保险卡身份不符时，仍给予使用医疗保险基金。门诊每次扣 1 分，住院及门诊特定项目每次扣 5 分核查参保人身份参保人员医疗保险卡丢失期间，凭其医疗保险卡挂失证明、本人身份证，不为其办理就医登记手续。每例扣 1 分执行诊疗科目规定超卫生行政部门规定的诊疗科目核定表范围开展医疗服务。扣 3 分医保服务管理（40 分）医保服务管理（40 分）执行 医保 “三 个目 录”向参保人员提供“三个目录”以外的医疗服务，未
4、经参保人员或其家属签字同意。每例扣 1 分规定推诿参保人员就医或将不符合住院条件的参保人收入院。每例扣 1 分未做到“合理检查、合理治疗、合理用药”。每例扣 1.5 分不按转院标准办理参保人转院或超规定限量用药、出院带药或提供与疾病无关的药品，或出院医嘱开具检查和治疗项目。每例扣 1.5 分采用分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用。每例扣 3 分规范医疗行为 未合理利用在本市其他定点医疗机构所做检查的结果进行不必要的重复检查。每例扣 1 分不为参保人提供医保外配处方盖章服务。每例扣 0.5 分检查时发现存有假药、劣药或对参保人员使用假药、劣药。每例扣 1 分服务质量管理发生参保病人医
5、疗事故。每例扣 3 分年度内收治（住院）参保人次数排序在同类型同等级定点医疗机构前 10名。每靠前一名加0.5 分医保服务数量年度内收治（住院）参保人次数排序在同类型同等级定点医疗机构后 10名。每靠后一名扣0.5 分自费率年度内参保人员住院医疗费人次平均自费率超过规定标准（三、二、一级医疗机构分别为 15、10、5以内）。每超出 1扣2 分参保人有效投诉。每人次扣 0.5 分参保人满意度测评向参保人发放医保服务满意度调查问卷，满分为 100 分。平均分每少 5 分扣 1 分不允许参保病人以个人医疗帐户资金支付基本医疗费用。每例扣 1 分将已达到出院标准参保人的医疗费仍给予医保记帐；使用医疗保
6、险统筹 基金或个人帐户资金支付医疗保险范围以外的费用，或将应当由个人医 疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应 由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的。每例扣 2 分将应在平均定额费用内结算的医疗费用改由病人外购的办法处理，或诱导参保病人现金支付。每例扣 2 分采用分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用。每例扣 3 分将非本定点医疗机构治疗的参保病人的医疗费用在本定点医疗机构的医保结算系统上进行结算。每例扣 5 分费用结算（20 分）执行医保费用结算政策规定 将未参加医疗保险人员的医疗费用记帐并向市医疗保险经办机构申报支付或将参保人员个人资料提供给他人
7、使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院等，所发生的医疗费用记帐并向市医疗保险经办机构申报支付。每例扣 10 分对参保人在住院期间，因病情需要到其它定点医疗机构进行诊断检查所发生的医疗费用，未统一并入住院费用中。每例扣 1 分为参保人员办理医疗费用结算时，未开具有标识甲类、乙类及个人自负比例项目的费用明细清单。每例扣 1 分未如实填报参保人的自费费用。每例扣 1 分办理结算手续未按规定的时间、种类、数量报送结算报表。每例扣 0.5 分执行物价政策药品价格、诊疗项目及医疗服务设施价格高于国家、省级或市级物价部门定价。每例扣 1 分不按医疗保险联网与接入方案的要求完成医疗保险管理信息系统的接口
8、改造，不能满足医疗保险的信息统计要求。扣 5 分未及时准确地将定点医疗机构“三个目录”数据库与医保“三个目录”数据库相对应。扣 3 分系统建设和维护 不按市医保经办机构要求配合系统升级或更新工作。扣 2 分定点医疗机构将 POS 机转移至其他医疗机构使用。每例扣 5 分信息系统管理（20 分）系统使用损坏、遗失 POS 机上对应的“医疗保险专用 POS 机编号”标签，未及时与市医保经办机构联系更换。每例扣 2 分说明：1综合考评评分项目总分 100 分。2考核扣分在各项目分值范围内扣完为止。3对于某些性质严重的违规行为，除按此信用等级综合考评评分进行扣分之外，还将另作专项处理。4对于参保单位、参保职工、新闻媒介及社会有关人士的举报情况，一经查实，即作为考评依据记分。
