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1、3 2 0 第六篇排便障碍性疾病伴出口梗阻型便秘的f 临床分析E J 3 中国肛肠病杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：3 5 5 俞宝典，孙炼复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察E J 中国肛肠病杂志，1 9 9 9 ，1 9 ( 1 1 ) ：2 0 s 俞宝典，孙炼，曹月贞，等玫瑰润肠茶治疗功能性便秘对比分析E J 3 中国肛肠病杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 1 ) ：1 7 E 7 3 王军，罗茂红，齐清会，等生物反馈治疗慢性顽固性功能性便秘的临床研究E J 中国肛肠病杂志，2 0 0 2 ，2 2 ( 1 ) ：2 2 8 殷建明，杨宏志结肠水疗仪治疗便秘7
2、0 例临床观察口 中医外治杂志，2 0 0 2 ，1 l ( 2 ) ：2 4 五、耻骨直肠肌综合征合并直肠 内脱所致便秘的治疗韩生先孙宏普洛阳市第二中医院( 4 7 1 0 0 3 ) 韩宏伟刘当玉洛阳市肛肠病研究所( 4 7 1 0 0 0 )指导：韩青科关键词：便秘；耻骨直肠肌综合征；直肠内脱；治疗耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘是个复杂的病理变化过程。近年来，临床发病率呈逐年增多的趋势，也越来越引起国内外肛肠外科学者的重视。若单纯采取保守疗法，靠服用缓泻药物，往往疗效欠佳。而采用手术治疗，目前多数学者仍用常规的经尾骶下切口作耻骨直肠肌松解术，有手术复杂、刨伤面大、易感染、复发率高等
3、不足。笔者自1 9 9 5 年1 0 月起，在中医理论指导下，采取耻骨直肠肌挂线勒开松解术和直肠内脱垂消痔灵阶梯式注射上提固定术，共治疗本病6 4 例，取得了显著疗效，现报告如下。1 资料和方法1 1 临床资料本组6 4 例病人中，男性6 1 例，占9 5 3 1 ，女性3 例，占4 6 9 ；年龄：3 5 4 5 岁1 1 例，占1 7 1 9 ，4 6 6 6 岁5 1 例，占7 9 6 9 ，6 7 岁以上2例，占3 1 3 。病程及合并症：本组病例6 4 例病程均在1 0 4 0 年之间，并且全部有耻骨直肠肌肥 厚，占1 0 0 ，其中伴直肠后突者5 8 例，占9 0 6 3 ；直肠前
4、突者6 例，占9 3 8 。结肠镜检查：6 4 例全部合并结肠炎，均有降乙直肠黏膜不同程度的充血、水肿。排粪造影检查：6 4 例全部都作了排粪造影检查，结果均提示有典型的X 线表现，即有搁架征。1 2 治疗方法本组6 4 例全部采用腰俞穴麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。1 2 1 直肠内脱垂阶梯状注射上提固定术：在麻醉显效后，肛内用碘伏消毒后，先用5m l 注射器接5 号针头，吸抽1 ：1 消痔灵注射液，选3 、9 、1 2 点位注射。根据患者身高初步确定直肠长短，一般为9 1 2c n l ，将直肠分为3 段，每段2 5c m ，先从直肠上1 3 段1 2 点处黏膜下进针，深至直肠、乙状结肠结
5、合部，抽无回血边退针边注药，每点注药1 0 m l 左右。3 、9 两点用同法注射。第一阶段注射完毕拨针后退2 5c m ，照上法注射第2 、3 阶梯，以整个肠腔内变为弥漫性肿胀，黏膜粉红色，表面显露微血管为度。个别内脱严重者，还可在双侧骨盆直肠间隙内各加注1 0m l 左右，以达上提粘连固定之目的。1 2 2 挂线勒开松解法：在对直肠内脱注射治疗后再进行耻骨直肠肌“穿透环绕挂断松解术”。具体选择部位在截石位6 点，即齿线上1 1 5c m 处，用弯止血钳在此处作缓慢刺人，左手食指在直肠环( 耻骨直肠肌束) 上1c m 处，作引导确定穿出部位；右手持止血钳适当用力 上顶，使止血钳顶端穿出耻骨直
6、肠肌基底部( 直肠环基底部) ，露出止血钳头1c m 长为准， 用1 0 号丝线一头放进止血钳头内，拉出止血五、耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘的治疗3 2 1 钳，再用1 0 号丝线系两个橡皮圈，复从原伤口拉回；左手食指将两个橡皮圈两端拉紧，在橡 皮圈近黏膜处纵穿一1 0 号线放置。另在此线 处用1 0 号线环橡皮圈扎紧1 周。然后将纵位 放置的1 0 号线交叉扎紧以防橡皮圈滑脱，橡 皮圈圆圈头不剪断，系一1 0 号线拉出肛门，以 作紧线备用。挂线术后第2 天开始用高锰酸钾溶液坐浴，每日1 次，3 5 天将线头向下适 当拉2 次，促其早日脱线，一般1 0 1 2 天橡皮圈脱落，对个别不脱
7、落者，可再拉紧橡皮圈，重 新在原结扎线的松脱之处1 2c m 近黏膜处扎紧，1 2 天后便可自动脱落。2 结果本组6 4 例，术后随访6 个月至2 年，痊愈6 1例，占9 5 3 2 ；显效2 例，占3 1 2 ；有效者1例，占1 5 6 ；总有效率1 0 0 。疗程7 8 天，平 均1 3 天。6 4 例中6 1 例术后排便顺利，粪条变粗；2 例术后2 个月内仍有间断排便不畅之感，饮食中加高纤维食物，适当服用通肠润便药，3 个月后大便顺利如常人；其中1 例疗效较差，术后2 3 天大便1 次，指诊直肠、耻骨直肠肌处通过尚可，作结肠运输试验。诊断提示为结肠运输缓慢。总之，本组6 4 例经上述治疗
8、后，疗效满意，临床观察未发现有后遗症及并发症。3 讨论3 1 关于耻骨直肠肌综合征的真正病因此病证的病因目前尚不明确，多数学者认为与肛门直肠的急慢性炎症有关。由于耻骨直肠肌长期反复发炎、充血、水肿，引起结缔组织增生纤维化、瘢痕化，最终导致耻骨直肠肌弹性减退，舒缩功能降低，造成排便困难。由于长期排便用力下挣，迫使直肠黏膜甚至直肠全层下移，堵塞直肠中下部，使肠腔变狭窄，不但排便费力，粪条变细，时间延长，而且最易引起直肠前后壁损伤，若向前膨出，在女性则为直肠前突；向后突出，在男性多为直肠后突。 3 2 临床观察体会笔者认为耻骨直肠肌综合征是个复杂的病理变化过程，应包括直肠内脱、直肠前突、直肠后突在内
9、。本组6 4 例病例中全部合并有直肠内脱，其 中伴有直肠后突6 l 例，直肠前突3 例。由此可见，三者之间互为影响，耻骨直肠肌肥厚痉挛，舒缩力差，可引起排便困难，从而造成出口性梗阻。由于引起腹压增高，排便用力过猛，迫使直肠、乙状结肠合部黏膜滑脱下移，堵塞肠腔，排便受阻。 用力下挣过猛，迫使粪块在耻骨寅肠肌狭窄环上前后移动而导致粪块在前后陷窝停留过久，异常压迫，造成前后陷窝过深，前者为直肠前突，后者为直肠后突。3 3 关于耻骨直肠肌综合征的检查方法检查方法主要有5 种，可以初步确诊为本病。排粪造影检查：可以确定诊断。指诊检查：用手食指插入肛内扪摸耻骨直肠肌，有肥厚、弹性，前突、后突等病变情况，从
10、而为确诊提供诊断 依据。患者用力作排便动作：耻骨直肠肌紧缩，将手紧卡，初步可作出此病判断。直肠内脱检查法：右食指插入肛内，让患者用力下挣作排便动作即可扪到直肠下滑内脱强烈之冲击感。肛门镜检查法：用平口肛门镜插入肛内，让患者用力下挣，在肛镜内可窥见直肠内脱黏膜堵塞肠腔。3 4 关于耻骨直肠肌综合征的治疗目前国内外学者研制方法多种，多数学者注重从肛门后正中切口，分离耻骨直肠肌处，中间剪断，两断端各作内套固定缝合，以杜绝重新粘连，并有止血等作用。少数学者注重从肛门后1 1 5c m 处切一纵形口，分离耻骨直肠肌，切断不缝合。以上两种方法，第一种有伤口大，加缝合虽不出血，愈合快，但仍有易感染之虑；第二
11、种是单纯切开不缝合，虽操作简便，但确有创口出血及愈合时间延长之弊。鉴于以上不足，笔者采用在截石位6 点位，从齿线上1 1 5c m 刺人，穿过耻骨直肠肌( 直肠环) 之上1c m 穿出，用橡皮圈环绕挂线紧扎，使橡皮圈的强烈弹力紧缩勒开，既无肛外之创伤口，又不影响患者正常排便，并有无出血之优点。更重要的优点是利用橡皮圈的弹力，以线代刀慢性勒开，既能达到松解耻骨直肠肌之效，又能获得不损伤耻骨直肠肌之正常生理功能。3 5挂线配合消痔灵阶梯状上提注射固定法治疗本方法可使内脱之黏膜经注射后产生无菌性肿胀，上提牵拉回到原位粘连固定，使肠腔变宽，排便时直肠无堵塞而顺利；加上耻骨直肠肌挂线 勒开松解法，疗效更
12、佳。但经用本法治疗耻骨直肠肌综合征应注意以下3 个方面：耻骨直肠肌综合征用挂线疗法，橡皮圈要用4 根，如用两根勒开，缝隙小，易发生粘连；用4 根挂开的缝隙宽则不易粘连。内脱注射疗法，一定要注意消痔灵3 2 2 第六篇排便障碍性疾病的用法，特别是在直肠、乙状结肠结合部，如注射过深至肠壁层，易引起纤维化、瘢痕过宽，而导致 瘢痕环长期不软化，从而造成新的排便困难。对女性合并直肠前突者，可在直肠前陷窝内注射消痔灵，促其瘢痕挛缩，而使陷窝变小消失。另加切开会阴前方栉膜带切开松解法，以达到治愈之目的。总之，通过以上综合调理治疗，则效果更佳。因此笔者认为，本疗法是治疗耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘治疗
13、的理想方法，并且操作简便，疗效可靠，无任何后遗症及并发症，值得在基层推广应用。六、出口处梗阻型便秘1 8 6 例的外科治疗赵浩翔汤献忠桂林市中西医结合医院桂林市肛肠病防治中心( 5 4 1 0 0 4 )关键词：便秘；直肠前突；耻骨直肠肌综合征；直肠内套叠；手术出口处梗阻型便秘是由于直肠前突、直肠黏膜内套叠、耻骨赢肠肌综合征等引起，以出口( 肛门、直肠远端) 梗阻为特点，而这些梗阻因素仅在行排便功能时才明显导致顽固性便秘的一种常见病，又称盆底肌功能不良o 。近几年来，随着医学的发展，医疗诊断技术的不断提高，该疾病逐渐被重视、认识。我院自1 9 9 5 年至今，对1 8 6 例出口处梗阻型便秘患
14、者采用外科治疗，效果良好，现报告如下。1 临床资料1 1 一般资料本组1 8 6 例病人中，男性5 9 例，女性1 2 7 例，男女之比为1 ：2 1 9 ；年龄2 4 6 5 岁，平均4 6 8岁。病程2 2 5 年，均有反复服用通便药物史。中至重度直肠前突4 2 例，均为女性，合并直肠黏膜松弛3 3 例；直肠黏膜内套叠7 6 例，男性1 1 例。女性6 5 例；合并直肠黏膜前壁脱垂5 0 例；耻骨直肠肌综合征6 8 例，男性4 8 例，女性2 0 例；合并盆底痉挛综合征8 例。 1 2 主要临床表现排便困难，排便时间延长( 2 0m i n 以上) ，并伴有肛门坠胀、排便不净感、便条变细、
15、手助排便 等症状。直肠指诊可触及直肠阴道隔薄弱部及直肠前突凹陷。若耻骨直肠肌综合征指诊示肛管直肠环收缩力很强，肌环范围显著增大。 1 3 检查方法体检结合结肠运输功能试验、排粪造影、肛门测压、直肠球囊逼出试验等特殊检查。1 4 诊断标准 参照1 9 9 9 年5 月山东潍坊全国便秘诊治新标准进展研讨会修订的便秘诊治标准。2 治疗方法对出口梗阻型便秘病人，在保守治疗无效情况下采用外科手术治疗。2 1 直肠前突手术治疗原则是修补加强直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维，消除直肠前突的薄弱区。术后部分患者需以饮食疗法，养成良好的排便习惯，以防复发。我科采用的是经阴道修补术，治疗3 0 例。具体方法：
16、麻醉后，取截石位，在阴道后壁黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水，在阴道后壁正中作纵行切口，钝性分离黏膜至完全暴露出囊袋颈口，切除黏膜瓣后暴露出椭圆形的创面，用 3 0 络制肠线沿阴道下方的肌层组织作一荷包缝合，满意后，再纵行间断缝合加固，阴道内置凡士林纱条。另1 2 例中度直肠前突并直肠黏膜松 弛的患者，我们采用在肛门镜下，用1 ：l 消痔灵液在直肠前壁病灶及周围的黏膜下层行数条柱状注射，通过无菌性硬化作用产生纤维化，使局部组织增厚以加强对排便时的抗力。2 2 直肠内套叠、内脱垂 采用纵行结扎与点状注射固定术，治疗6 7例。患者取俯卧折刀位，骶麻，用肛门拉钩牵开肛门，用组织钳夹住直肠黏膜，从齿线上0 5c n l ，自
