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1、基础工程质量中间验收申请表基础工程质量中间验收申请表表号：DJSA403 工程名称： 编号：QLFDXL-013 致 监理有限公司项目监理部： 经我公司三级自检， 线路工程具备第 一 次质量中间验收条件，特此申请，请审查。 附件： 1、自检报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份。线路工程 三级自检报告三级自检报告 （基础分部工程）公司公司年年 月月 日日一检查验收简况一检查验收简况工程项目
2、 工程开工-竣工时间验收阶段基础分部工程中间验收验收时间验收依据110kV500kV 架空电力线路工程施工质量及评定规程 、 110-500kV 架空电力线路施工及验收规范 、 工程建设标准强制性条文（电力工程部分） （2011 版） 、 福建省电力有限公司输电线路建设项目文件归档要求与档案整理规范 、 福建省电力有限公司送变电工程质量检验及验收管理办法(2012 年版) 、 国家电网公司输变电工程达标投产考核办法（2011 版） （国家电网基建【2011】146 号） 、 电气装置安装工程质量检验及评定规程 （DL/T5161.1.17-2002） 、工程设计文件（包括设计变更单）及厂家设备
3、技术资料等。验收组织及程序在班组、项目部自检的基础上，我公司 组织相关专业人员对基础分部工程质量进行初验收活动。查阅工程管理资料，并对现场施工质量进行抽查、实测等。二工程概况二工程概况建设单位设计单位施工单位监理单位电压等级：起止点；线路长度：铁塔基数全线共计新立铁塔 基；其中直线塔 基，耐张塔 基。铁塔型式导线型号地线型号 绝缘子型式接地型式分部工程名称开工时间完工时间三级自检完成时间基础工程 年 月 日 年 月 日 年 月 日三综合评价三综合评价质量体系及实施核查项目部认真贯彻和执行110kV500kV 架空电力线路工程施工质量及评定规程 、110-500kV 架空电力线路施工及验收规范
4、、 工程建设标准强制性条文（电力工程部分） （2011 版） 、 福建省电力有限公司输电线路建设项目文件归档要求与档案整理规范 、 福建省电力有限公司输变电工程质量检验及验收管理办法(2012 年版) 、 国家电网公司输变电工程达标投产考核办法（2011 版） （国家电网基建【2011】146 号） 、 电气装置安装工程质量检验及评定规程 （DL/T5161.1.17-2002） 、工程设计文件（包括设计变更单）等相关规程规范及技术文件。建立了质量保证体系，质量和安全目标明确。本工程各级质量机构健全，人员配置到位，制定的各项管理制度运转正常，作业指导书、技术交底详细、特殊工种上岗证书齐全、交底
5、记录整理符合规范要求。核 查 主 要 技 术 资 料技术资料齐全，分部工程开工得到审批，设计文件齐全。基础施工技术记录齐全，数据、质量均满足设计和规范要求。三级自检符合规定要求。原材料及各项检验试验资料均齐全。我公司本次检查的基础：依据国家标准规范及线路工程质量检验标准、设计图纸， 路程施工项目部，对整条线路 基现浇混凝土基础逐基逐点进行了检查验收，检查了立柱断面尺寸、地脚螺栓露高、基础正侧面及对角线根开、同组地脚螺栓中心偏移、基础顶面高差、整基基础扭转、混凝土的试压块取样送检结果，基础观感质量合格。工程重点抽查本工程新建杆塔 基，本次检查 基杆塔，转角检查 基，直线检查 基，本次检查：关键项
6、目 项，重要和一般项目 项；关键数据 个；重要和一般数据 个；所测数据合格率为 100%。现场实测检查的 基杆塔，符合设计要求，满足国家和行业有关验评规范的要求。班 组 自 检 情 况（各分项、子分部工程100%自检）1、铁塔基础分坑和开挖（检查内容及方法）、铁塔基础分坑和开挖（检查内容及方法）检验检测项目 检查方法1）基础坑中心根开及对角线尺寸 吊垂法确定中心，钢尺测量2）基础坑深(mm) 钢尺测量或经纬仪测量3）基础坑底板尺寸 吊垂法确定中心，钢尺测量结论：经验槽检验，符合设计要求，评定为合格合格 2、施工基面及开方（质量等级评定及检查方法）、施工基面及开方（质量等级评定及检查方法）检验检
7、测项目 检查方法1）施工基面高程（mm） 全站仪或经纬仪测量2）塔位边坡净值 钢尺测量3）风偏及对地净距 全站仪或经纬仪测量结论：经现场验收检验，符合设计要求，评定为合格。以上为本工程土方开挖分部工程检验项目，总评定为合格。合格。3、现浇铁塔基础（质量检验评定及检查方法）、现浇铁塔基础（质量检验评定及检查方法）检验检测项目 检查方法1）地脚螺栓规格、数量 与设计图纸核对2）主钢筋规格、数量 与设计图纸核对3）混凝土强度 检查试块试验报告4）立柱断面尺寸 钢尺测量5）底层断面尺寸 钢尺测量 6）基础埋深（mm） 经纬仪或钢尺测量 7）钢筋保护层厚度（mm） 钢尺测量8）整基基础 顺线路 经纬仪或
8、钢尺测量中心位移（mm） 横线路 经纬仪或钢尺测量9）整基基础 一般塔 经纬仪测量扭转 高塔 经纬仪测量10）回填土 外部观察11）同组地脚螺栓中心对立柱中心偏移（mm） 钢尺测量12）基础顶面间高差 经纬仪测量（mm）13）基础根开及 一般塔 钢尺测量对角线尺寸（mm） 高塔 钢尺测量14）混凝土表面质量 观察检查班 组 自 检 情 况 （各分 项、子 分部工 程 100% 自检）结论：经现场验收检验，符合设计要求，评定为合格合格。以上为本工程基础分部工程检验项目，总评定为合格。合格。班组自检人：项 目 部 复 检 情 况 各分项 分部工 程 100% 复 检线路复测、分坑记录，进场材料、出
9、厂合格证，复检报告，地脚螺栓规格、数 量，主钢筋的规格、数量。 施工基面高程、基础埋深、同组地脚螺栓对立柱中心的偏移、地脚螺栓露高、 基础正侧面及对角线根开、基础顶面高差、立断面尺寸，整基基础扭转等项目。 以上分部、分项工程以上分部、分项工程 100%复检符合设计图纸和规范要求。复检符合设计图纸和规范要求。 复检人员：复检人员：公司抽 检情 况 各分项 分部工 程抽检 100%线路复测、分坑记录，进场材料、出厂合格证，复检报告，地脚螺栓规格、数 量，主钢筋的规格、数量。 施工基面高程、基础埋深、同组地脚螺栓对立柱中心的偏移、地脚螺栓露高、 基础正侧面及对角线根开、基础顶面高差、立断面尺寸，整基基础扭转等项目。 以上分部、分项工程以上分部、分项工程 100%抽检符合设计图纸和规范要求。抽检符合设计图纸和规范要求。 抽检人员：抽检人员： 结 论依据国家及行业规范、标准，设计图纸，通过三级自检，基础分部工程全部合格。具备转序进入下一步铁塔组立工序施工条件,请审查!签字栏班组（代表）：年 月 日项目部（代表）：年 月 日公司（章）：年 月 日
