《基本情报项目调査表(介护予防小规模多机能型居宅介护)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本情报项目调査表(介护予防小规模多机能型居宅介护)（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、基本情報項目調査表（介護予防小規模多機能型居宅介護）記載要領【共通事項】記入年月日記入年月日記載。記入者名省令第 140 条 37 第号規定調査客体代表者名称（以下、 記入者）記載。所属職名記入者所属部署名称及職名、記載。事業所運営法人等関事項法人等名称、主事務所所在地及電話番号他連絡先法人等名称a 法人等種類法人場合記、下記選択。、法人場合99 他選択。01 社会福祉協議会以外社会福祉法人02 社会福祉協議会03 医療法人04 社団法人又財団法人05 営利法人（株式会社等）06 特定非営利活動法人07 農業協同組合08 消費生活協同組合09 他法人10 都道府県11 市町村12 広域連合一部
2、事務組合等99 他b 名称当該法人等名称記載。、記載内容、登記事項等整合性図。法人等主事務所所在地当該法人等主事務所住所、当該都道府県名、市区町村名、番地等記載。、記載内容、登記事項等整合性図。法人等連絡先a 電話番号利用者照会等対応当該法人等電話番号記載。b FAX 番号利用者照会等対応当該法人等 FAX 番号記載。c 当該法人等情報掲載場合記、記載。、当該法人等情報掲載場合記。法人等代表者氏名及職名a 氏名当該法人等代表者氏名記載。b 職名代表者当該法人内職名記載。法人等設立年月日当該法人等設立年月日記載。、記載内容、登記事項等整合性図。法人等当該都道府県内実施介護当該法人等当該都道府県内
3、、当該報告係介護含介護（法規定基指定又許可受介護）実施場合、介護種類記、当該介護行事業所数記載。、主当該事業所名称及所在地記載。介護予防提供、又提供事業所関事項事業所名称、所在地及電話番号他連絡先当該報告係介護提供事業所（以下、 事業所）名称、所在地及電話番号、FAX 番号及記載。、 市区町村欄、総務省自治行政局地域情報政策室設定全国地方公共団体、当該報告係介護提供事業所所在地番号記載。、記載内容、都道府県知事届出事項等整合性図。介護保険事業所番号当該事業所介護保険事業所番号記載。事業所管理者氏名及職名a 氏名当該事業所指定地域密着型基準第 64 条規定管理者（以下、管理者）氏名記載。b 職名
4、管理者当該事業所内職名記載。事業開始年月日若開始予定年月日及指定若許可受年月日（指定又許可更新受場合直近年月日）事業開始（予定）年月日当該報告係介護提供開始年月日記載。、当該報告時当該介護提供開始予定事業所等、開始予定年月日記載。指定年月日当該報告係法第 42 条第項規定指定地域密着型事業者指定受年月日記載。指定更新年月日（直近） 当該報告係法第 78 条 12 準用法第 70 条規定指定地域密着型事業者指定更新受直近年月日記載。、報告時当該指定更新受事業所、当該指定受年月日記載。生活保護法第 54 条規定介護機関指定有無当該報告係生活保護法第 54 条規定介護機関指定受場合、 記。事業所主利
5、用交通手段当該事業所最寄公共交通機関駅等名称、当該最寄駅等当該事業所主交通手段、所要時間等記載。事業所介護予防従事従業者関事項職種別従業者数、勤務形態、労働時間実人数以下者、常勤及非常勤（管理者除）勤務形態別、当該業務係専従及非専従該当者及合計人数記載。、常勤換算人数記載。 管理者 介護支援専門員 介護職員 看護職員 他従業者週間、常勤従業者勤務時間数常勤換算方法用常勤従業者勤務時間数週間延時間数記載。、職種常勤従業者勤務時間数異場合、主職種常勤従業者勤務時間数記載。夜勤宿直行従業者人数夜勤宿直行当該事業所従業者夜勤宿直時間帯平均人数記載。、併設施設等兼務夜勤宿直従業者場合、人数再掲。、記載内
6、容、当該事業所夜勤宿直行一般的人員体制踏。管理者他職務兼務有無管理者当該報告係介護予防管理者以外職務兼務場合、 記。 管理者有当該報告係介護予防係資格等欄、管理者当該報告係介護予防係資格等有場合、 記、資格等名称記載。従業者当該報告係介護予防業務従事経験年数等前年度年間採用者数当該事業所前年度年間介護支援専門員、他従業者採用者数、常勤及非常勤勤務形態別記載。前年度年間退職者数当該事業所前年度年間介護支援専門員、他従業者退職者数、常勤及非常勤勤務形態別記載。業務従事経験年数介護支援専門員、他従業者当該業務従事経験年数、年未満、年年未満、年年未満、年 10 年未満及 10 年以上経験有者該当人数記
7、載。従業者健康診断実施状況全従業者健康診断実施場合記。、全従業者、健康診断受希望者除、労働安全衛生法第 66 条第項規定健康診断義務付者以外含。介護予防内容関事項事業所運営関方針事業目的、事業運営等方針記載。、記載内容、指定地域密着型介護予防基準第 57 条規定運営規程内容等整合性図。介護予防介護度進行予防関方針事業所運営関方針、特介護予防介護度進行予防関方針記載望、両方記載困難場合、片方記載構。営業時間等営業時間当該事業所運営基準定営業時間帯、通、宿泊別記載。時間外対応実績（記入年月日含月前月年間） 当該事業所随時対応、24 時間対応除営業時間外対応実績（記入年月日含月前月年間）、別記載。通
8、常事業実施地域当該事業所運営規程定通常事業実施地域、記載。介護予防内容等提供体制強化加算(） （介護報酬加算）有無記入年月日含月前月前年間、指定地域密着型介護予防報酬基準別表指定地域密着型介護予防介護給付費単位数表 介護予防小規模多機能型居宅介護費規定提供体制強化加算(） 受場合記。提供体制強化加算(） （介護報酬加算）有無記入年月日含月前月前年間、指定地域密着型介護予防報酬基準別表指定地域密着型介護予防介護給付費単位数表 介護予防小規模多機能型居宅介護費規定提供体制強化加算(） 受場合記。提供体制強化加算(） （介護報酬加算）有無記入年月日含月前月前年間、指定地域密着型介護予防報酬基準別表指
9、定地域密着型介護予防介護給付費単位数表 介護予防小規模多機能型居宅介護費規定提供体制強化加算(） 受場合記。介護予防提供内容関特色等当該事業所特色等、内容概 400 字記載。、記載内容、指定地域密着型介護予防基準第 64 条準用指定地域密着型介護予防基準第 34 条規定虚偽又誇大広告禁止踏。利用当留意事項対応可能範囲等、当該事業所利用当留意事項場合、内容概 400 字以内記載。体験利用内容当該事業所利用希望対、事前体験利用実施場合、種類、受入日時間帯、利用条件、具体的体験利用内容等、概 400 字以内記載。協力医療機関名称指定地域密着型介護予防基準第 59 条第項規定協力医療機関名称記載、協力
10、内容記載。協力歯科医療機関指定地域密着型介護予防基準第 59 条第項規定協力歯科医療機関定場合、 記、名称及協力内容記載。施設名称指定地域密着型介護予防基準第 59 条第項規定施設定場合、 記、名称及協力内容記載。運営推進会議開催状況指定地域密着型介護予防基準第 61 条第項規定運営推進会議前年度年間開催実績、参加者人数、協議内容等記載。地域市町村連携状況運営推進会議以外当該事業所運営円滑地域市町村行取組場合、体制、方法、具体的連携内容記載。介護予防小規模多機能型居宅介護登録者状況登録者人数介護予防小規模多機能型居宅介護登録者、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、75 歳以上 85 歳未満及 85 歳以上）別、要支援（要支援及）該当者記載。登録者平均年齢介護予防小規模多機能型居宅介護登録者平均年齢小数点第位記載
