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1、作，简单、安全、可靠；4 对子宫内膜损伤小；5 可记录患者原始病例资料，合乎国家医疗事故处理条例，为医疗事故的评定及处理提供有利的证据。总之，可视人流手术操作方法简单易行，优点明显，效果显著，提高了人流手术的质量，更适合基层单位应用，便于推广。习惯性流产病因与治疗的进展解放军总医院3 0 9 临床部妇产科田可歌乔丽雅王若薇【摘要】：H A 是妊娠常见的一种并发症，发生率约占妊娠总数1 一2 ，其病因复杂，流产时妊周不同，其发病因素也各不相同。染色体异常包括数目异常和结构异常。各种先天性或后天因素造成的母体生殖道解剖结构异常。母体内分泌异常如黄体功能不全，多囊卵巢综合症和高泌乳素血症等。生殖道多
2、种微生物逆行感染均可导致流产自身免疫型习惯性流产主要与三种疾病( 抗磷脂抗体综合症、系统性红斑狼疮、干燥综合征) 及其相关的三种抗体( 自身抗体抗磷脂抗体，抗可抽提的核抗原抗体、抗核抗体) 有关。原因不明习惯性流产涉及与同种免疫相关的特殊免疫学检查。强调尽可能针对病因治疗如母体生殖道解剖结构异常的矫治，主要通过手术矫治，尤其是宫腔镜、腹腔镜等微创手术的应用。母体内分泌异常的治疗包括孕前及孕期激素的补充。孕前治疗及孕期的预防生殖道感染。主动免疫对于不明原因H A 的治疗有积极意义。中西医结合治疗有经验可以借鉴。自然流产是指妊娠2 8 周以前终止，胎儿体重在1 0 0 0 9 以下者。凡自然流产连
3、续3 次或3 次以上者均可称习惯性流产( h a b i t u a la b o r t i o n ，HA )或复发性流产( r e c u r r e n ts p o n t a n e o u sa b o r t i o n s ，R S A ) 。H A 是妊娠常见的一种并发症，发生率约占妊娠总数l 2 ，其病因复杂，流产时妊周不同，其发病因素也各不相同，近年来大量的研究表明，其病因除与遗传、内分泌、感染、生殖器畸形等因素有关之外，尚有4 0 6 0 与免疫因素有关。近年来，随着免疫学的进展，该病的病因筛查和治疗有很大的进展。一、病因研究的进展：l 、染色体异常：通过对HA 夫妇
4、外周血及胚胎染色体核型分析及对流产胚胎的染色体核型分析发现，4 6 5 4 的自然流产与胚胎染色体异常有关。流产发生越早，胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数目异常( 染色体三体、X单体和常染色体单体) 和结构异常( 染色体易位、嵌合体、染色体导致、缺失和重叠) 。2 、母体生殖道解剖结构异常：各种先天性发育异常及宫颈机能不全：后天因素如子宫肌瘤等造成的宫腔结构异常。3 、母体内分泌异常：( 1 ) 黄体功能不全，在习惯性流产中的发生率为2 3 一6 0 。孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育。( 2 ) 多囊卵巢综合症高浓度的L H 可能导致卵细胞第二次减数分裂过早
5、完成，卵母细胞过早成熟，排卵时已是“老龄卵”，而影响受精和着床过程。( 3 ) 高泌乳素血症：高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒增生及功能，当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。4 、生殖道感染：生殖道逆行感染一般发生在妊娠1 2 周以前。细菌、沙眼衣原体、人形支原体、解脲支原体、弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒及人免疫缺陷病毒等感染均可导致流产。李玲f l 】对6 0 例习惯性流产妇女和6 0 例正常妊娠的孕妇T O R C H 检测发现：习惯性流产妇女1 2 1 7 T O R C H 感染率明显高于对照组。5 、自身免疫：自身免疫型习惯性流产主要与三种疾病( 抗磷脂抗体
6、综合症、系统性红斑狼疮、干燥综合征) 及其相关的三种抗体( 自身抗体抗磷脂抗体、抗可抽提的核抗原抗体、抗核抗体)有关。周岩1 2 1 等通过对原因不明的HA 患者进行多项抗生殖抗体的筛查，研究HA 与抗生殖抗体的关系。采用金标免疫斑点法检测血清抗心磷脂抗体( A C A b ) 、抗子宫内膜抗体( E M A b ) 、抗精子抗体( A s A b ) ，用酶联免疫吸附法检测血清抗绒毛膜促性腺激素抗体( H C G A b ) 。结果：HA 组自身抗体阳性率均高于对照组( P o 0 5 ) 。A C A b 主要通过干扰胎盘、羊膜的形成和发育而导致反复流产，即干扰胎盘形成和发育过程中细胞滋养
7、层细胞通过融合作用向合体滋养层转化，从而造成发育不良，导致流产。谭凌【3 】等的研究发现，A C A b 可能阻止了前列环素( P G l 2 ) 的合成，使血栓素A2 ( T XA2 ) 前列环素( P G l 2 ) 比例失调，血栓素相对增多引起全身和胎盘血管痉挛缺血，形成血栓。由于血栓形成而引发胎盘病理改变，损伤胎儿胎盘单位的功能，造成胚胎和胎儿缺血、缺氧、死亡，从而发生流产。E M A b 引起HA 的原因目前主要有以下几种解释：经血倒流，异位子宫内膜刺激，机体免疫内环境失衡。H C G 是促进卵巢黄体进一步发育形成妊娠黄体，分泌足够的雌激素，维持妊娠的必要条件，抗H C G 抗体可以
8、阻断H C G 的作用而导致HA 。由于女性生殖道局部具有产生抗体的能力，在生殖道损伤或发生炎症时，A s A b 进入女性生殖道会发生局部和全身的免疫反应，产生A s A b ，A s A b 可降低精子活力及精子穿透宫颈黏液和透明带的能力，干扰精子获能，受精及胚囊植入造成流产。因此对于原因不明的HA 患者进行抗体检测，及时采取有效的治疗措施，抑制自身免疫反应，对降低流产几率具有重要的临床意义。6 、原因不明：鉴于胎儿一半或全部基因来自异体，从免疫学角度看，妊娠是一种特殊类型的同种异体或半异体移植。成功妊娠有赖于母一胎间复杂的免疫调节过程。人类主要组织相容性抗原2 1 8 ( h u m a
9、 n l e u k o c y t e a n t i g e n ，H L A ) 是免疫调节过程中重要的抗原系统，它是一种共显性的复等位基因系统。王趔4 1 等研究发现，夫妇间共享A 抗原可能与H A 发生有关。目前，有关夫妇共享H L A 与R S A 的关系仍存在争议。H A 患者H L A A 、B 位点表型纯合性较对照组明显增加。以后相继发现，H A 患者具有明显的家族遗传倾向。多数研究结果表明，H L A B 位点抗原表型可能在母一胎免疫 调节中起重要作用。与H A 有关的甩A 单体型及等位基因缺陷有关。我国学者证明上海地区R S A夫妇H L A D R 7 抗原表达频率均增
10、加。总之，由于H L A 抗原高度多态性及其在各人种中分布不同，各国所报道的H L A 与R S A 关联情况不同。一般而言，免疫性疾病与肌Al I 类基因的关联要比与I 类基因的关联强得多，而m AI I 类基因在抗原呈递及免疫应答中起重要作用。血清可溶性白细胞抗原G ( s H L A G ) 可能是导致母一胎耐受的一种免疫抑制因子，其水平与妊娠有一定关联。黄承芳1 5 1 等对正常怀孕早、晚期及原因不明的习惯性流产妇女的血清s H L A G 水平进行半定量测定，结果显示：正常早孕组血清s H L A G 水平显著高于正常未孕组、妊娠晚期组及原因不明的习惯性流产患者。s H L A G
11、蛋白主要由胎盘组织分泌，通过母胎屏障而进入母体血液循环。母体产生的s H L A G 也发挥重要作用。早期胚胎分泌的s H L A G 及母体来源的s H L A G 有利于胚胎早期植入。s H L A G 的减少可能调节母体对胎儿的免疫反应，使滋养细胞易受母体免疫系统攻击。致胚胎早期滋养细胞侵入螺旋动脉不足，影响着床和妊娠维持。致胚胎丢失发生原因不明的习惯性流产6 7 1 。高玉民【9 】等采用花环试验测定2 8 例原因不明习惯性流产患者红细胞免疫功能，其C 3 B 受体花环率较对照组明显升高，提示早期习惯性流产患者红细胞免疫功能亢进或紊乱，红细胞免疫参与习惯性流产的发生和发展过程。免疫疗法
12、可明显改善机体明显紊乱的免疫状态，热休克蛋白( H S P )是一种高度保守的蛋白家族，其中H S P 6 0 、7 0 、9 0及2 7 广泛分布于正常女性的子宫内膜功能层、基底层及子宫肌层，与性激素和性激素受体的调节密切相关。钟兴明【lo 】选取3 6 例不明原因习惯性流产患者作为观察组，4 0 例正常妊娠、要求人工流产者作为对照组，分别选取其蜕膜组织做常规染色：免疫组织化学染色( S P 法) 标记H S P 7 0 和H S P 9 0 a 在蜕膜组织中的表达。结果显示在习惯性流产患者中，其蜕膜组织的H S P 7 0 和H S P 9 0 a 均升高，可能因二者的异常表达影响激素和受
13、体的结合，导致其体内激素紊乱从而使蜕膜不利于胚胎生长发育【1 1 l 2 1 。二、H A 治疗的进展1 、母体生殖道解剖结构异常的矫治：主要通过手术矫治，尤其是宫腔镜、腹腔镜等微创手术的应用，使许多H A 患者得以实现顺利妊娠和分娩。2 、母体内分泌异常的治疗：包括孕前及孕期激素的补充。黄体为暂时性的内分泌腺体，功能为分泌孕激素，早期妊娠依靠卵巢黄体产生适量的孕酮维持，孕8 周后黄体功能逐渐被胎盘取代，由胎盘滋养细胞产生H C G ，刺激妊娠黄体分泌孕酮以支持早期胚胎发育H C G 水平不足，易发生妊娠黄体分泌不足，子宫内膜不能很好蜕膜化及维持子宫于安静状态，易发生流产。H C G 对胚胎发
14、育及早孕维持起决定作用。是一种有效的黄体功能刺激剂，可增加孕酮合成及延长黄体功能，当疑有黄体功能不全时，可于排卵后即给予H C G ，以促进黄体发育。鹿敏【13 】等应用绒毛膜促性腺激素治疗习惯性流产5 0 例，收到良好效果。3 、生殖道感染的控制：主要是在孕前治疗及孕期的预防。4 、主动免疫对于不明原因H A 的治疗有积极意义。陈巧儿u 4 】等采用流式细胞仪对2 5 例被动免疫治疗和3 8 例主动免疫治疗的原因不明性习惯性流产患者作治疗前后外周血T 淋巴细胞亚群含量对比，并选择2 0 例正常妊娠者作对照组，探讨原因不明习惯性流产患者外周血T 淋巴细胞亚群在主动和被动免疫治疗前后的变化。显示
15、主动和被动免疫治疗后，外周血T 淋巴细胞亚群有了明显变化，更利于妊娠发展。5 、中西医结合治疗：谢英花 1 5 l 报告应用中药治疗H A l 0 4 例，以清热凉血、补中益气、健脾益肾为主。组方为党参2 0 9 、黄芪1 5 9 、黄芩9 9 、白术9 9 、桑寄生1 5 9 、菟丝子3 0 9 、阿胶1 2 9 、续断1 5 9 、甘草3 9 、艾叶9 9 ，腰痛明显者加杜仲1 2 9 ，出血明显者加仙鹤草9 9 ，每日1 剂，水煎2 次，头煎早服，二煎晚服，7 d 为1 个疗程，习惯性流产服3 个疗程。加用西药治疗：维生素E 1 0 0 m g ，每日2 次，共2 0 d ；巴氏合剂1
16、0 m l ，每日3 次，共7 d 。结果9 8 例治愈，6 例无效，其中1 例为宫颈妊娠，1 例为宫角妊娠，4 例为用药前B 超提示仅见孕囊，心管搏动未见，估计为用药前胎儿已死亡。其他常用中药包括辩证施治：保胎方：菟丝子、桑寄生、炒杜仲各1 5g ，川断1 2g ，白芍1 5g ，太子参1 5g ，山药2 0g ，炒黄芩1 5g ，气虚明显加党参、黄芪，阴虚为主加旱连草、女贞子，下血者加萱麻根、阿胶等，下坠加升麻，有妊娠反应加苏梗、砂仁、生姜。同时辅以叶酸、维生素E 。患者以服1 0 剂为1 个疗程，每日1 剂，水煎分3 次服，症状消失后，每月服保胎方5 剂，直至身孕3 2 周。如服1 个疗程后，腰痛酸痛，下坠或阴道出血未止者，可再服1 个疗程。以胶艾汤为主方。基本方：阿胶、当归、清酒各1 8g ，川芎1 0g ，甘草5g ，白芍、艾叶各3 0g ，生地2 0g 等。参考文献1 李玲，李琼珍，欧丽红T O R C H 感染与习惯性流产的关系中国妇幼保健
