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广 西 重 点 保 护 野 生 动 物驯 养 繁 殖 许 可 证申请表广西壮族自治区林业厅制申请日期： 年 月 日申请表编号申请单位（人）名称电话单位负责人姓名申请日期技 术 负 责 人兽 医 师通 讯 地 址主管上级单位名称驯养繁殖性质县人民政府野生动物行政主管部门初审意见公章 日期市人民政府野生动物行政主管部门初审意见公章 日期自治区人民政府林业行政主管部门审核意见公章 日期 申请驯养繁殖野生动物种类中 名学 名数 量附注：申请从事广西重点保护野生动物驯养繁殖单位和个人需提供以下资料：1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报名。2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况。饲养繁殖野生动物单位和个人情况调查表单位名称单位负责人养殖场址上级主管部门养殖场规模养殖动物种类机构性质技术力量引种来源经济来源投资总金额备注填表说明：1、机构性质：是指属于全民企业、事业、集体企业、合营、个体等中的哪一件；2、 上级主管部门是指该单位的上级行政主管部门；3、养殖场规模是指养殖单位的实际占地面积（） ，笼舍多少及现有动物存栏总数；4、技术力量是指该单位有多少专业技术人员，其中初、中、高级各占多少？5、备注栏须注明养殖建立时间，是否经当地林业、工商部门批准，是否取得经济效益，是否具备环保设施（如：排污处理设施）等内容。
