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1、肝硬化合并肝硬化合并 AKIAKI 的防治新认识的防治新认识王宇明：肝硬化合并 AKI 的防治新认识 来自于：中华肝脏病杂志 2012-07-31 文章作者：第三军医大学西南医院 王宇明长期以来，已公认低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是严重肝病时最常见的并发症，临床症状严重，病死率高。由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者血钠浓度与顽固性腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病及 AKI 相关。部分肝硬化患者的低钠血症发生于细胞外液和血容量增加的时候，常伴有水肿和腹水。而在传统的肝硬化腹水治疗方案中，考虑到腹水产生机制中水钠潴
2、留这一重要因素，往往主张低盐饮食，限水限钠。长期的钠摄入减少，白蛋白降低，使细胞外钠进人细胞内，出现原发性低钠血症。不合理使用利尿剂、反复放腹水、长期呕吐、腹泻也导致钠缺乏。顽固性腹水的产生并非单一因素所致，常有多种因素参与，主要原因包括白蛋白降低时血浆胶体渗透压的降低、门静脉高压引起的淋巴液回流受阻和肾脏功能异常引起的水钠潴留等。进展性血管扩张（包括内脏和系统）是许多肝硬化并发症，特别是 AKI 的关键因素。肝硬化合并低钠血症、腹水、AKI 有着共同的病理生理学特点。内脏和全身性的动脉扩张导致了有效动脉血流量下降（相对血容量不足）和神经介质系统激活。相对血容量不足最初导致了水钠潴留（腹水形成
3、） ，增加了血管内容量和心输出量。随着肝硬化的进展，血管扩张恶化及血管收缩系统激活导致了血管收缩和肾血流量减少。此外，增加的心输出量不足以维持灌注压（高输出性心力衰竭） ，进一步造成肾血流量减少和肾衰竭，最终造成 AKI。一、低钠血症由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者的血钠浓度与顽固性腹水、自发 l 型腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征(HRS)相关。还有学者认为低钠血症应增加为新的终末期肝病模型(MELD)独立预测因子。这些研究均提示低钠血症是评估肝硬化预后的一项重要指标。随着近年来对低钠血症在肝硬化中危害的深人研究，以及治疗肝硬化低钠血症药物的开发，特别是 va
4、ptans 的发现，使肝硬化低钠血症引起了更多的关注。（一）定义肝硬化低钠血症是指血清钠浓度145mmol/L)罕有发生(2%4%)。其中肝性脑病和不能摄人足够液体以补偿尿液丢失量的患者发生高钠血症的风险较高。此时应谨慎使用 vaptans，患者应住院并密切监测血钠浓度。如果达不到这些条件，患者神志恢复正常前不能使用vaptans。目前几乎所有的研究都强调要避免血钠浓度急剧升高，以防出现严重的神经系统损害，特别是中心性桥脑髓鞘破坏，虽然迄今尚未有中心性桥脑髓鞘破坏的报道。然而，仍需强调对于住院治疗第 1 日且血钠浓度升高超过8mmol/L 的患者应该不再限制水摄人，并根据血钠浓度制定严格的治疗
5、方案和停止服药。vaptans 治疗肝硬化腹水的研究也有报道，2 项研究表明RWJ -351647 和沙特普坦可以有效减少肝硬化腹水，且沙特普坦对无低钠血症的肝硬化腹水患者也有效果。二、顽固性腹水（一）定义欧洲指南认为诊断顽固性腹水需符合以下 4 个条件：治疗时间：限钠( 26.4umol/L，或较基础值升高50%（增至 1.5 倍） ；或尿量 0.3 mg/dl(26.4umol/L)或增加50%（达到基线值的 1.5 倍） 。直到血清肌酐水平增高达到诊断标准才治疗似乎并不恰当，因为血清肌酐基线值是 HRS 逆转的预测因子，且血清肌酐基线每上升 1 mg/dl，HRS 逆转的可能性就下降 3
6、9%。因此，HRS 的治疗应该从早期就开始，即血清肌酐增加到 1.5 倍的时候（图 2） 图 2 肝硬化合并急性肾损伤患者的处置AKI 发生的最初阶段很重要。患者有清楚的脓毒性或低血容量性休克史或近期肾毒性药物服用史，是 ATN 的最大可能的诱因。在所有其他患者的治疗中，第一步要停用利尿剂、乳果糖（因为这是腹泻的常见原因） 、血管扩张剂和任何潜在肾毒性药物。其次，体质量大于 100 kg 时则每千克体质量静脉注射白蛋白 1g 以扩大血容量。如果血清肌酐水平仍不正常，这个剂量可以在12 h 后重复使用。血清肌酐的减少表明 AKI 归因于肾前性氮质血症。静脉补充白蛋白扩容优于补钠，因为钠过量明显低
7、于白蛋白，且不会加重液体潴留，也与血清肌酐稀释减少无关。第三，用于除外 AKI 的沉淀物的检查应该同时进行，尤其是诊断性穿刺（排除自发性细菌性腹膜炎） ，血、尿细菌培养和胸部 X光检查（排除自发性细胞性腹膜炎以外的细菌感染） ，并给予相应治疗采取了上述方法后如果血清肌酐水平仍不改善或是继续恶化，应该进行实质性肾衰竭(如 ATN). HRS 和肾后性肾衰竭的鉴别诊断。尽管有感染征象好转而血清肌酐无改善的细菌感染，在完成抗生素治疗之前即可开始治疗 HRS。由于对容量状态的评估是不确定的，必须确保充分扩容，血容量测量应该通过中心静脉压进行估计。如果中心静脉压正常或增加，表明肾衰竭的原因与容量无关。尽
8、管肾后性肾衰竭是造成肝硬化并发 AKI 的罕见原因，但仍应行肾脏 B 超检查加以排除。为了排除器质性肾衰竭，应分析尿沉渣。如发现颗粒管型或上皮管型提示 ATN，但并不确定。ATN 和 HRS 的鉴别是最困难的，使用 AKI 的尿生物标志物的研究尚待进行。这提示对血管收缩剂联用白蛋白的反应可能会用来建立鉴别方法。AKI 的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动脉性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。必要时采取预防干预措施，最近研究证实 N-乙酰半胱氨酸(N-ace
9、tyl cysteine，NAC)联合 0.45%氯化钠溶液以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的反应。此外，在任何可能引起 AKI 的诊治操作后都应主动监测肾功能，并让患者了解常见的非处方药物（如非类固醇抗炎药）也有肾毒性，以便尽量避免使用。继发于肾前性因素的 AKI，如能及早诊断和治疗，通常预后好，肾功能可恢复到基线水平，病死率 10%。继发于肾后性因素的 AKI 也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的 AKI 的预后较差，病死率为30%80%。发生在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)或全身
10、性疾病基础上的 AKI 转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。总之，AKI 的诊治和预防仍是一个严峻的课题，应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。（四）AKI 的预防AKI 高危患者包括有糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病及一些已知的肾脏病（尤其是肾病综合征）患者等。应对高危采取合理的监测措施，包括维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。必要时，必须采取预防干预措施，有研究证实，N-乙酰半胱氨酸联合 0.45%氯化钠溶液及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关 AKI。在进行任何可能引起 AKI
11、的诊治操作后，均应主动监测患者的肾功能。此外，还需要让患者知道一些常见的非处方药物（如非类固醇类抗炎药）也有肾毒性，以便尽量避免使用。对于继发于肾前性因素的 AKI，如能及早诊治，通常预后较好，肾功能可恢复至基线水平，病死率 10%。继发于肾后性因素的AKI 的预后也常良好，如能及时诊断，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。继发于肾性因素的 AKI 患者预后较差，病死率为30%80%。发生在慢性肾脏病或全身性疾病基础上的 AKI 转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。对于 AKI 的诊治和预防，应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。四、低钠血症-顽固性腹水-AKI 之间的关系虽然三者均可独立存在，但多数患者仍常见相互关联及连续发展（图 3） 。首先，低钠血症可见于近半数失代偿性肝硬化，而低钠血症及水钠潴留又成为顽固性腹水及 AKI 的重要原因。其次，一旦形成顽固性腹水，致使低钠血症及水钠潴留进一步发展，更易形成 AKI。最后，AKI 作为最终的并发症，发生后反过来导致低钠血症（包括水钠潴留）及顽固性腹水。鉴于 AKI 的极高病死率，从源头上处理低钠血症是预防顽固性腹水及 AKI 的关键措施。图 3 低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤之间的关系文章来源：中华肝脏病杂志 2012;7;20(7):481-486
