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1、学习目的与要求了解慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制、了解慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制、病理改变和病理生理。病理改变和病理生理。掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现。掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现。熟悉慢性阻塞性肺疾病的辅助检查、诊断要熟悉慢性阻塞性肺疾病的辅助检查、诊断要点和治疗要点。点和治疗要点。掌握慢性阻塞性肺疾病的护理诊断掌握慢性阻塞性肺疾病的护理诊断/ /问题及其问题及其护理措施、保健指导。护理措施、保健指导。重点掌握慢性阻塞性肺疾病病人的饮食护理、重点掌握慢性阻塞性肺疾病病人的饮食护理、氧疗护理、呼吸功能锻炼。氧疗护理、呼吸功能锻炼。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic o
2、bstructive chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary disease，COPDCOPD）是一种以不完全可逆性是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。行性发展的肺部疾病。包括慢支、肺气肿、合包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等并肺气肿的部分哮喘等疾病疾病慢支慢支慢支慢支肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿哮喘COPDCOPD【流行病学流行病学】死因顺位：死因顺位：第第4 4位位（仅次心脏病、癌症、脑血（仅次心脏病、癌症、脑血管疾病）管疾病）20002000年，年，WHOWHO估计全世界有估计全世界有27
3、4274万万人死于人死于COPDCOPD经济负担：经济负担：19901990年年第第1212位位，预计，预计20202020年年第第5 5位位发病情况：发病情况：随年龄增长随年龄增长男男 女女 吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者北方北方 南方南方 冬季冬季 夏季夏季定义：定义：指气管、支气管黏膜及其周围指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。性过程为特点。诊断标准：诊断标准：如病人每年咳嗽、咳痰达如病人每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续个月以上，连续2 2年或以上，并排
4、除其年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎。【慢性支气管炎慢性支气管炎】 chronic bronchitis 定义：定义：是指终末是指终末细支气管远端细支气管远端（呼吸性细支气（呼吸性细支气管、肺泡管、肺管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出泡囊和肺泡）出现异常持久的扩现异常持久的扩张，并伴有肺泡张，并伴有肺泡壁和细支气管的壁和细支气管的破坏而无明显肺破坏而无明显肺纤维化。纤维化。【阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿】 obstructive pulmonary emphysema三COPDCOPD是反映几种疾病在其发展过程中出现是反映几种疾
5、病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，的一些共同病理特征和病理生理改变，当当慢支或肺气肿病人慢支或肺气肿病人经过肺功能测定经过肺功能测定出现出现气气流受限流受限并并且且不能完全不能完全可逆可逆时时，则诊断则诊断为为COPDCOPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于则不属于 COPDCOPD。支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于性，不属于COPDCOPD。 COPDCOPD诊断的必要条件诊断的必要条件【病因病因】吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 空气污染空气污染 感染感染
6、蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡气候：寒冷气候：寒冷外外因因内内因因呼吸道局部防御功能及免疫功能降低呼吸道局部防御功能及免疫功能降低自主神经功能失调自主神经功能失调营养因素营养因素: :V VC C、V VA A缺乏缺乏遗传因素遗传因素【发病机制发病机制】【病理改变病理改变】杯状细胞增多，杯状细胞增多，纤毛上皮细胞纤毛上皮细胞变性、坏死、变性、坏死、脱落、溃疡形脱落、溃疡形成。成。慢支慢支正常纤毛组织正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落纤毛组织萎缩、脱落狭窄细支气管腔狭窄细支气管腔正常细支气管腔正常细支气管腔【病理改变病理改变】肉眼：肉眼：肺过度膨胀，弹性肺过度膨胀，弹性减退。减退。肺大泡
7、形成肺大泡形成肺气肿肺气肿正常肺组织正常肺组织肺气肿组织肺气肿组织镜下镜下-见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。【病理改变病理改变】肺气肿肺气肿正常肺组织正常肺组织肺气肿组织肺气肿组织镜下镜下:1 1、小叶中央型小叶中央型：较多见。其特点是二：较多见。其特点是二级呼吸性细支气管的中央区呈囊性扩张。级呼吸性细支气管的中央区呈囊性扩张。2 2、全小叶型全小叶型：是肺泡管：是肺泡管- -肺泡囊及肺泡肺泡囊及肺泡的扩张。的扩张。3 3、混合型：是在小叶中央型的基础、混合型：是在小叶中央型的基础上，并发小叶周边区肺组
8、织明显膨胀。上，并发小叶周边区肺组织明显膨胀。肺气肿病理改变分型肺气肿病理改变分型狭窄：终末细支气管和一级呼吸性细支气管狭窄：终末细支气管和一级呼吸性细支气管扩张：二、三级呼吸性细支气管扩张：二、三级呼吸性细支气管小叶中央型小叶中央型狭窄：呼吸性细支气管狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端扩张：狭窄部分的远端全小叶型全小叶型【病理生理病理生理】 早期病变：早期病变：局限于细小气道，表现为闭合容积增大侵入大气道侵入大气道 ：肺通气功能明显障碍换气功能障碍 呼吸衰竭 【临床表现临床表现】 症状症状体征体征严重程度分级严重程度分级病程分期病程分期并发症并发症 （一）症状（一）症状 慢性咳嗽：晨起
9、明显，白天较轻， 睡眠时有阵咳或排痰。 咳痰：白色黏液或浆液性泡沫性痰 气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷 其他：体重下降，食欲减退等 （二）体征（二）体征 慢性支气管炎：慢性支气管炎：干啰音或少量湿啰音干啰音或少量湿啰音 ；有喘；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。肺气肿典型体征：肺气肿典型体征：视诊：视诊：桶状胸桶状胸，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸触诊：语颤减弱或消失触诊：语颤减弱或消失叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出， 肺下界和肝浊音界下降。肺下界和肝浊音界下降。听诊：呼
10、吸音减弱，呼气延长，并发感染时，听诊：呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时， 可闻及湿啰音可闻及湿啰音 。桶状胸桶状胸（三）严重程度分级（三）严重程度分级 分级分级 分级标准分级标准 0 0级：高危级：高危 有患有患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺功能正常肺功能正常 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状级：轻度级：轻度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70% FEV FEV1 180%80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70% 50% 50%FEVFEV1 180%80%预计值预计值 有或
11、无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度级：重度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70% 30% 30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70% FEV FEV1 130%30%预计值预计值 或或FEVFEV1 150%50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭（四）病程分期（四）病程分期 急性加重期：急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状多，可伴发热等症状 。
12、稳定期：稳定期：咳嗽、咳痰、气短症状稳咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。定或轻微。 （五）并发症（五）并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病【辅助检查辅助检查】 1.1.肺功能检查肺功能检查：判断气流受限的主要：判断气流受限的主要客观指标客观指标 。2.2.影像学检查影像学检查 3.3.动脉血气分析动脉血气分析 ：判断呼吸衰竭：判断呼吸衰竭4.4.其他其他 FEVFEV1 1/FVC/FVC：评价气流受限的敏感指标。评价气流受限的敏感指标。 FEVFEV1 1% %预计值：评估预计值：评估COPDCOPD严重程度良好指严重程度良好指标。标。FEVFE
13、V1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值预计值可确可确定为不能完全可逆的气流受限。定为不能完全可逆的气流受限。 肺总量（肺总量（TCLTCL）、）、功能残气量（功能残气量（FRCFRC）和和残气量（残气量（RVRV）增加，肺活量（增加，肺活量（VCVC）减低，减低，表明过度通气。表明过度通气。 1 1、肺功能检查、肺功能检查B C D EAB：FEV1 ；AC：FEV2；AD：FEV3；AE：FVC A 0 S1 S2 S3AB C D E 0 S1 S2 S3正常正常COPD83%96%99%70%TimeTime肺肺气气肿肿的的典典型型X X线线表表现现
14、为为胸胸廓廓前前后后径径增增大大，肋肋间间隙隙增增宽宽，肋肋骨骨平平行行，膈膈低低平平。两两肺肺透透亮亮度度增增加加，肺肺血血管管纹纹理理减减少少或或有有肺肺大大泡泡征征象。象。2 2、胸部、胸部X X线检查线检查3、动脉血气分析、动脉血气分析早期无异常早期无异常病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等酸碱平衡失调等4、其他、其他合并感染时，血合并感染时，血WBC增高，核左移。增高，核左移。痰培养可能检出病原菌痰培养可能检出病原菌【诊断要点诊断要点】 吸烟史吸烟史临床症状、体征临床症状、体征 肺功能检查肺功能检查 【处理要点处理要点】 （一）稳定期
15、治疗 1支气管舒张药（解痉平喘） 2祛痰药 3长期家庭氧疗（LTOT） （二）急性加重期的治疗 除上几项外，抗菌治疗（经验+病原菌药敏试验）2受体受体 激激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类【常见护理诊断及医疗合作性问题常见护理诊断及医疗合作性问题】l气体交换受损气体交换受损: : 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。l清理呼吸道无效清理呼吸道无效: : 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。低和无效咳嗽有关。l低效性呼吸型态低效性呼吸型态: : 与气道阻塞
16、、膈肌变平以及能量不与气道阻塞、膈肌变平以及能量不足有关。足有关。l活动无耐力活动无耐力: :与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关l营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关腹胀、呼吸困难、痰液增多有关l焦虑焦虑 与呼吸困难、健康状况改变、病情危重有关。与呼吸困难、健康状况改变、病情危重有关。l知识缺乏：知识缺乏：对疾病的基本知识与康复知识不了解。对疾病的基本知识与康复知识不了解。l潜在并发症：潜在并发症：有感染的危险、自发性气胸、呼吸衰竭有感染的危险、自发性气胸、呼吸衰竭【护理
17、措施护理措施】1 1、一般护理、一般护理（1 1）休息与活动）休息与活动（2 2）饮食护理饮食护理2 2、病情观察、病情观察3 3、氧疗的护理氧疗的护理 （1 1）鼻导管吸氧，氧流量）鼻导管吸氧，氧流量1 12 2L/minL/min （2 2）长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）4 4、用药护理用药护理 观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应5 5、呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼6 6、心理护理、心理护理【护理措施护理措施】 休息与活动休息与活动: : 早期病人，视病情安排适当的活动量，早期病人，视病情安排适当的活动量，活动以来感到疲劳、不加重症状为宜，活动以来感到疲劳、不加重症状为宜，发
18、热、咳喘时应卧床休息，发热、咳喘时应卧床休息，晚期病人采取身体前倾位，使辅助呼吸肌晚期病人采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。参与呼吸。 饮食护理饮食护理高热量、高蛋白、高维生素。高热量、高蛋白、高维生素。饭前至少休息饭前至少休息3030分钟，以减少呼吸困难。分钟，以减少呼吸困难。每日正餐安排在最饥饿、休息最好的时间每日正餐安排在最饥饿、休息最好的时间餐前和进餐时避免过多饮水餐前和进餐时避免过多饮水为促进食欲，提供给病人舒适的就餐环境和为促进食欲，提供给病人舒适的就餐环境和喜爱的食物喜爱的食物餐后避免平卧餐后避免平卧腹胀病人应进软食，少食多餐，细嚼慢咽。腹胀病人应进软食，少食多餐，细嚼慢咽。
19、避免进食产气的食物。避免进食产气的食物。避免易引起便秘的食物避免易引起便秘的食物如病人通过进食不能吸收足够的营养，可应如病人通过进食不能吸收足够的营养，可应用管喂饮食或全胃肠外营养用管喂饮食或全胃肠外营养 饮食护理饮食护理 饮食护理饮食护理咳嗽、咳痰的情况咳嗽、咳痰的情况呼吸困难的程度呼吸困难的程度病人的营养状况、肺部体征病人的营养状况、肺部体征有无并发症的发生有无并发症的发生监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况况病情观察病情观察 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）LTOTLTOT是指一昼夜吸入低浓度氧是指一昼夜吸入低浓度氧1515小时以上，小
20、时以上，并持续较长时间，使并持续较长时间，使PaOPaO2 260mmHg60mmHg，或或SaOSaO2 2升升至至90%90%的一种氧疗方法。的一种氧疗方法。氧疗指征氧疗指征 PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳有或没有高碳酸血症；酸血症； PaOPaO2 2555560mmHg60mmHg或或SaOSaO2 289%89%，并有肺动脉并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容胞比容0.550.55）。）。（1 1）缩唇呼吸缩唇呼吸 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，方法：闭嘴经鼻吸气，
21、缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。同时收缩腹部。吸气与呼气时间之比为吸气与呼气时间之比为1 1：2 2或或1 1：3 3。 （2 2）膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸方法：取立位，体弱者可取坐位或半卧位。方法：取立位，体弱者可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸缓呼深吸。呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼缩缩唇唇呼呼吸吸膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸1.1.疾病知识指导疾病知识指导2.2.心理疏导心理疏导3.3.饮食指导饮
22、食指导4.4.康复锻炼康复锻炼5.5.家庭氧疗家庭氧疗【健康指导健康指导】使病人了解使病人了解COPD的相关知识，识别的相关知识，识别和避免病情恶化的和避免病情恶化的因素。因素。了解康复锻炼的意义，了解康复锻炼的意义，制定个体化的锻炼计制定个体化的锻炼计划。划。1）了解氧疗的目的、必要性及注意了解氧疗的目的、必要性及注意事项；事项；2）注意安全：供氧装置周围）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。氧疗装置定期更换、清洁、消毒。患者男，患者男，65岁。咳嗽、咯痰岁。咳嗽、咯痰20年，进行性气促年，进行性气促13年。起初仅年
23、。起初仅在劳动、上楼、登山、爬坡时有气促，逐渐出现平地活动时、在劳动、上楼、登山、爬坡时有气促，逐渐出现平地活动时、甚至静息时也感气促。近甚至静息时也感气促。近1周内出现胸闷、气促加剧，咳嗽、周内出现胸闷、气促加剧，咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液脓性，量多，不易咳出。头痛、嗜睡、咳痰加重，痰呈粘液脓性，量多，不易咳出。头痛、嗜睡、神志恍惚。为进一步诊治而来院。神志恍惚。为进一步诊治而来院。 体格检查：体格检查： T 38 ，P 100次次/分，分，R 24次次/分，分，BP 135/75mmHg。口唇紫口唇紫绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，心浊音界不易
24、叩出，肺下界和肝浊音界下弱，叩诊过清音，心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下降，心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，两肺下野可听降，心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，两肺下野可听到干、湿性啰音，剑突下可见心脏收缩期搏动，心音纯，心到干、湿性啰音，剑突下可见心脏收缩期搏动，心音纯，心律规整，心率律规整，心率100次次/分。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下分。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。肢无水肿。 辅助检查：血常规辅助检查：血常规WBC 15.0109/L，N90%，L10%。X线胸线胸片显示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，片显示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，双肺
25、透亮度增加，肺血管纹理外带纤细、稀疏、变直，内带双肺透亮度增加，肺血管纹理外带纤细、稀疏、变直，内带增粗、紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。增粗、紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。【病例分析病例分析】1.医疗诊断及依据？医疗诊断及依据？2.该病临床分几型？该病临床分几型？ 此病例属于哪一型？此病例属于哪一型？3.还应做何检查？还应做何检查？4.该病的并发症？该病的并发症？5.该病人的护理诊断及措施？该病人的护理诊断及措施？分析思考：【复习思考题复习思考题】1.1.名词解释：名词解释：COPD COPD 2.2.腹式呼吸和缩唇呼吸怎样进行？腹式呼吸和缩唇呼吸怎样进行？3.3.简述简述COPDCOPD病人的饮食指导。病人的饮食指导。4.4.叙述阻塞性肺气肿氧疗的护理。叙述阻塞性肺气肿氧疗的护理。5.5.家庭氧疗的注意事项。家庭氧疗的注意事项。
