《传染性非典型肺炎病例个案调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染性非典型肺炎病例个案调查表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 1 传传染染性性非非典典型型肺肺炎炎病病例例个个案案调调查查表表国 标 码 病 例 编 码 1 一一 般般 情情 况况 ： ： 1.1 姓 名 ： 1.2 身 份 证 号 码 : 1.3 性 别 ： 男 女 1.4 年 龄 (岁 )： 1.5 职 业 ： 1.5.1 医 院 工 作 人 员 : 医 生 护 士 护 工 检 验 行 政 管 理 人 员 其 他 1.5.2 非 医 院 工 作 者 ： 幼 托 儿 童 散 居 儿 童 学 生 教 师 保 育 保 姆 餐 饮 业 商 业 服 务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔 (船 )民 干 部 职 员 离 退 人 员 家 务 待 业 其 他
2、 1.6 现 居 住 地 (详 填 )： 省 市 县 （ 区 ） 乡 （ 街 道 ） 村 1.6.1 联 系 电 话 1.7 工 作 单 位 ： 1.8 户 口 所 在 地 (详 填 )： 省 市 县 （ 区 ） 乡 （ 街 道 ） 村 1.9 发 病 时 间 ： 年 月 日 1.10 发 病 地 点 ： 省 市 县 (区 ) 1.11 初 诊 时 间 ： 年 月 日 1.12 初 诊 单 位 ： 1.13 初 次 诊 断 ： 疑 似 非 典 确 诊 非 典 其 它 1.14 入 院 时 间 ： 年 月 日 1.15 所 住 医 院 名 称 ： 1.16 住 院 号 : 1.17 入 院 诊
3、断 ： 疑 似 非 典 确 诊 非 典 其 它 2.临临 床床 表表 现现 ： ： 2.1 发 热有无 2.1.1 体 温 (入 院 时 ) 2.2 咳 嗽有无 2.3 上 呼 吸 道 卡 他 症 状有无 2.4 胸 闷有无 2.5 呼 吸 困 难有无2.6 腹 泻有无3.临临 床床 及及 实实 验验 室室 检检 查查 ： ： 3.1 入 院 时 白 细 胞 计 数 : /mm3 3.1.1 淋 巴 细 胞 计 数 ： /mm3 3.2 胸 部 线 检 查 （ 最 近 一 次 检 查 结 果 ） 是 否 有 阴 影 或 网 状 改 变 ：是否3.3 血 清 学 检 测 结 果 ：3.3.1 第
4、 一 份 血 清阴 性阳 性 3.3.2 第 二 份 血 清阴 性阳 性 3.3.3 第 三 份 血 清阴 性阳 性 3.4 病 原 学 检 测 结 果 ：阴 性阳 性4.流流 行行 病病 学学 史史 调调 查查 ： ： 4.1 发 病 前 2 周 有 无 外 地 旅 行 史 ：有无 如 果 有 ,请 填 写 下 表 ,(如 果 无 ,跳 转 至 4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2 如 果 两 周 内 无 外 出 史 ,则 是 否 到 过 医 院是否 4.2.1 是 否 到 过 农 贸 市 场是否 4.2.2 是 否 到 过 超 市 或 商 场是否4.2.3 有 无 外
5、 地 人 到 家 中是否 4.3 发 病 前 2 周 是 否 与 确 诊 非 典 病 例 或 疑 似 非 典 病 例 接 触 ：是否 若 是 请 填 写 下 表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注 :1.与 患 者 关 系 : 家 庭 成 员 同 事 社 会 交 往 共 用 交 通 工 具 其 它 2.接 触 方 式 ： 与 病 人 同 进 餐 与 病 人 同 处 一 室 与 病 人 同 一 病 区 与 病 人 共 用 食 具 、 茶 具 、 毛 巾 、 玩 具 等 接 触 病 人 分 泌 物 、 排 泄 物 等 诊 治 、 护 理 探 视 病 人 其 他 接 触 3.接
6、触 频 率 描 述 ： 经 常 有 时 偶 尔 4.可 能 的 接 触 地 点 ： 家 工 作 单 位 学 校 集 体 宿 舍 医 院 室 内 公 共 场 所 其 他 4.4 发 病 后 至 住 院 前 密 切 接 触 者 ： 4.4.1 家 庭 、 亲 友 主 要 联 系 人 员 ：姓名年龄住址电话号码4.4.2 工 作 单 位 或 主 要 活 动 场 所 联 系 人 ：单位名称地址主要联系人电话号码4.5 发 病 后 有 无 外 出 旅 行 史 :有无地点时间交通工具班(车)次座号备注5. 转转 归归 与与 最最 终终 诊诊 断断 情情 况况 （ （ 随随 访访 或或 根根 据据 医医 疗
7、疗 报报 告告 完完 成成 ） ） ： ： 5.1 转 归 : 痊 愈 死 亡 若 病 例 死 亡 ,则 填 写 5.1.1 5.1.1 病 例 死 亡 时 间 年 月 日 5.2 出 院 诊 断 ： 疑 似 非 典 确 诊 非 典 其 它 调 查 单 位 ： 调 查 时 间 ： 年 月 日 调 查 者 签 名 ： 附 : 传 染 性 非 典 型 肺 炎 病 例 个 案 调 查 表 填 表 说 明传传染染性性非非典典型型肺肺炎炎病病例例个个案案调调查查表表填填表表说说明明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用 6 位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为 2003 年 4 月 5 日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。6 第 1.12 项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第 4.1 及 4.5 项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第 1.13、1.17、4.3 及 5.2 项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。
