急性心肌梗死心电图诊断的规范化

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1、急性心肌梗死心电图诊断的规范化 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 作者：吴杰1、急性心肌梗死的诊断标准目前，诊断急性心肌梗死的标准通常定义为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常值的 99%百分位，并至少伴有下列一项缺血的证据（1+1 模式） ：（1）缺血症状。（2）新发缺血性心电图改变（新发 ST-T 改变或新出现的 LBBB） 。（3）心电图出现病理性 Q 波。（4）影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。 由于心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要证据，因此，心电图诊断标准的确定和规范 化显得十分重要。2、急性心肌梗死的心电图诊断标准2.1 传统的诊断

2、标准 传统的心电图诊断标准通常定义为：出现异常 Q 波（Q 波时限30ms 或40ms，Q 波深度 1/4R）伴 ST 段抬高，ST 段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对急性心肌梗死的 诊断具有重要价值。传统的标准强调 Q 波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而 ST 段抬 高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。 传统的标准具有简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理 念，也未考虑性别、年龄及导联因素对诊断的影响，对异常 Q 波及 ST 段抬高缺乏统一而 明确的定义。2.2 2000 年 ESC/ACC 推荐的诊断标准 2000 年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会

3、（ACC）根据近年来的临床实践、流行病 学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作了新的定义，并制定了相应的急性心肌梗死的心 电图诊断标准（表 1） 。表 1. 2000 年 ESC/ACC 急性心肌梗死的心电图标准进展期确立期ST 段抬高Q 波时间V1V3 导联其他导联（除 aVR 外）0.2 mV0.1 mV任何 Q 波30 ms注：心电图变化至少在 2 个导联出现，且 Q 波深度0.1mVESC/ACC 提出了 ST 段抬高与非 ST 段抬高型急性心肌梗死的分类方法，并将急性心 肌梗死的心电图诊断分为两期，即进展期（ST 段抬高型急性心肌梗死）和确定期(Q 波型 急性心肌梗死)，体现了现代心肌

4、梗死诊断的新理念。ESC/ACC 还对 ST 段抬高的阈值和异 常的 Q 波做了明确而清晰的定义。2.3 2007 年 ESC/ACCF/AHA/WHF 推荐的诊断标准 2007 年 ESC/ACCF/AHA/WHF 公布了心肌梗死全球统一定义 ，制定了可能发生急性心 肌梗死的缺血性心电图改变的标准（表 2） 。 表 2.2007 年 ESC/ACCF/AHA/WHF 急性心肌缺血的心电图表现（无左室肥厚和 LBBB）ST 段抬高两个相邻导联上新出现 ST 段（J 点）抬高：V2V3 导联，男性0.2mV,女性0.15mV；和/或其他导联0.1mVST 段压低和 T 波改变两个相邻导联上新出现

5、 ST 段水平或下斜型压低0.05mV； 和/或相邻两个导联 T 波倒置0.1mV,伴有显著的 R 波或 R/S12007 年推荐的标准对 2000 年公布的标准做了如下重要更新：V1 导联的 ST 段抬高 的阈值由0.2mV 修改为0.1mV；在 V2 和 V3 导联上，将女性 ST 段抬高的阈值由 0.2mV 修改为0.15mV；将 ST 段水平或下斜型压低的阈值由0.1mV 修改为 0.05mV。由于男、女性分别使用不同的 ST 段抬高诊断阈值，并且把 ST 段抬高和压低的 阈值调低，提高了诊断 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型急性心肌梗死的敏感性，尤其对女性。2.4 2009 年 A

6、HA/ACCF/HRS 建议的诊断标准2009 年 AHA/ACCF/HRS 公布了心电图标准化与解析建议 ，其中关于急性心肌缺血 /梗死 ST 段异常偏移的证据主要来源于心电图正常值调查研究的结果。2009 年建议无论 ST 段抬高还是 ST 段压低，统一采用 J 点作为 ST 段偏移的测量点。2009 年建议的 ST 段 异常改变的阈值为：ST 段抬高：在 V2 和 V3 导联，男性 J 点抬高不应超过 0.2mV（40 岁以下不应超过 0.25mV）,女性不应超过 0.15mV；其他导联男、女性均不应超过 0.1mV；附加导联：V3R 和 V4R 导联 J 点抬高不应超过 0.05mV（

7、30 岁以下男性不应超 过 0.1mV） ；V7V9 导联男、女性 J 点抬高不应超过 0.05mV；ST 段压低：在 V2、V3 导联 J 点抬高不应超过 0.05mV,其他导联不应超过 0.1mV。2009 年采用了与年龄，性别和导联相关的 ST 段异常标准，使诊断标准更加细化。与 此前制定的标准对照，2009 年又做了 2 项重要的修订：将传统的附加导联（V3R、V4R 及 V7V9 导联）ST 段抬高的阈值由0.1mV 修改为0.05mV；将 V2、V3 导联 ST 段压 低的阈值定义为0.05mV,而其他导联定义为0.1mV。2009 年建议的标准可进一步提高诊 断急性心肌缺血/梗死

8、的敏感性或特异性，但由于标准分得过细也降低了临床应用性，较适 合采用心电图计算机自动诊断程序。 3、急性心肌梗死心电图诊断规范化面临的挑战由于国内、外仍缺乏较大样本的临床对照研究，目前各个权威机构推荐的急性心肌梗 死的心电图诊断标准的敏感性和特异性尚不清楚。如何正确地理解和很好地协调各个心电 图指南存在的差异是急性心肌梗死心电图诊断规范化面临的挑战。 3.1 我国的急性心肌梗死心电图诊断的规范化应与国际标准接轨，反映现代心肌梗死 诊断的新理念，同时应尽可能简洁实用，具有临床操作性。3.2 由于急性心肌梗死的不同阶段呈现不同的心电图表现，首先应对不同类型的心肌 梗死（ST 段抬高型、非 ST 段

9、抬高型及伴有 Q 波型的梗死）及心肌梗死的不同分期（进展 期、确定期）有一个规范化的定义，然后确立相应的心电图标准。3.3 对国际上已达成广泛共识的意见应尽快采纳和应用。例如，加快 Cabrera 导联在我 国的应用，按左上-右下的解剖顺序记录肢体导联心电图（aVL、-aVR、aVF、） ， 以利于在解剖上相邻导联的心电图分析；ST 段抬高统一采用 J 点测量等。3.4 关于 ST 段抬高诊断标准的规范化，目前主要有如下推荐标准（1）2000 年 ESC/ACC 推荐的标准：两个相邻导联新出现 J 点抬高：在13 导联 0.2mV，在其他导联0.1mV。 （2）2007 年心肌梗死全球统一定义

10、推荐的标准：两个相邻导联新出现 J 点抬高：在 V2 、V3 导联，男性0.2mV，女性0.15mV；在其他导联0.1mV。2007 年推荐的标准考虑了在 V2 、V3 导联上存在的性别差异，并将1 导联诊断阈值 由0.2mV 修改为0.1mV，更符合临床实践，且与 2009 年 AHA/ACCF/HRS 建议的标准一 致。2011 年美国心电学杂志发表的一篇临床对照研究表明，2007 年推荐的标准优于 2000 年制定的标准。 3.5 关于 ST 段压低诊断标准的规范化，目前主要有如下推荐标准（1）2000 年 ESC/ACC 推荐的标准：出现 ST 段水平或下斜型压低0.1mV。（2）20

11、07 年心肌梗死全球统一定义推荐的标准：出现 ST 段水平或下斜型压低 0.05mV。（3）2009 年 AHA/ACCF/HRS 建议的标准：在 V2、V3 导联，ST 段压低0.05mV, 在 其他导联 ST 段压低0.1mV。2000 年设定的 ST 段压低的阈值（0.1mV）有较高的诊断特异性，而 2007 年设定的 阈值（0.05mV）有较高的诊断敏感性。由于正常健康人的 ST 段（J 点）在 V2、V3 导联 就有一定的抬高（可达 0.2mV 或更高） ，因此 2009 年 AHA/ACCF/HRS 建议将 V2、V3 导 联 ST 段压低的阈值设定为0.05mV，而在其他导联设定

12、为0.1mV。这样既可提高在 V2、V3 导联诊断 ST 段压低的敏感性，又可保持在其他导联有较高的诊断特异性，2009 年建议的标准可能更为科学和合理。3.6 关于异常 Q 波标准的规范化，目前主要有如下推荐标准 （1）传统的标准：Q 波时限40ms，Q 波深度1/4R。 （2）2000 年 ESC/ACC 推荐的标准：V1V3 导联出现任何 Q 波；、aVL、aVF、V4V6 导联 Q 波时限30ms；Q 波改变出现在 2 个或 2 个以上 相邻的导联，且深度0.1mV。（3）2007 年心肌梗死全球统一定义推荐的标准：V2V3 导联出现20ms 的 Q 波， 或呈 QS 波；、aVL、a

13、VF、V4V6 任何 2 个相邻导联 Q 波时限30ms，且深度 0.1mV，或呈 QS 波；无传导阻滞时，V1V2 导联 R 波时限40ms，且 R/S1 伴正向 T 波。传统的异常 Q 波的标准具有简洁实用的优势，但在科学性、合理性和准确性方面， 2000 年及 2007 年推荐的标准显然优于传统的标准。2007 年推荐的标准比 2000 年制定的标 准更加细化，而 2000 年制定的标准更容易为临床医生所记忆和操作。从临床实用的角度， 最近出版的美国权威的心电学教科书推荐采用 2000 年制定的异常 Q 波标准。3.7 目前仍有争议的问题还有除运动负荷试验外，今后对缺血性 ST 段压低是

14、否统一采用 2009 年 AHA/ACCF/HRS 建议的以 J 点作为测量点，而不再采用 J 点后 4080ms 作为测量点； 诊断急性右室心肌梗死时，是采用 2009 年建议的 V3R 和 V4R 导联 ST 段抬高0.05mV 的 标准，还是采纳权威教科书推荐的0.1mV 的标准。3.8 2007 年心肌梗死全球统一定义强调心电图出现 ST-T 改变是心肌缺血的证据之一，但对诊断急性心肌梗死并不具有特异 性。因此，对心电图上 ST-T 改变达到急性心肌缺血/梗死的标准时,除了考虑急性冠脉综合 征外，还应进行鉴别诊断，尤其要注意排除急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、电解质异常（高血钾或低血钾） 、左心室室壁瘤、早期复极综合征等。心电图的规范化诊断必将进一步提高我国整体的急性心肌梗死的诊治水平。国际上推 荐的各种不同的急性心肌梗死的心电图标准既给我们提供了规范化诊断的契机，也带来了 许多困惑与挑战。建议相关学会组织有关的心血管专家对有争议的问题认真研讨，达成共 识，确立我国自己的规范化的急性心肌梗死心电图诊断标准。