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1、1050701 版 國立成功大學職務宿舍遷出點交表國立成功大學職務宿舍遷出點交表借用人單位：借用人單位： 借用人姓名：借用人姓名： 宿舍住址：宿舍住址： 遷出日期：遷出日期： 項 目項 次檢附文件借用人確認（由借用人勾選）資產管理組確認1繳清水費收據是 否是 否 2繳清電費收據是 否是 否 3繳清瓦斯費收據是 否是 否 4瓦斯拆表收據是 否是 否檢 附 文 件5遷出該址戶謄本是 否是 否1私人物品是否已全部 清空（包含廢棄物、 垃圾） 。是，已全部搬除。 否，借用人同意負擔本校 處理遺留物品費用。是 否2宿舍設備是否有短缺 或毀損(如熱水器、 瓦斯爐等)。是， 否，無短缺或毀損。是 否3冷氣窗
2、口是否有封閉。是，已全部搬除。 否，借用人同意負擔本校 封閉窗口費用。是 否4其他自行修繕、增建 (設)部分是否回復原 狀。無自行修繕、增建(設)部 分。 是，已回復原狀。 否，借用人同意負擔本校 回復原狀費用。無 是 否點 交 事 項5宿舍鑰匙共 副副 把把(包括自行加鎖)是 否已歸還。是，已全部歸還。 否，未全部歸還，另於年 月 日全部繳回。是 否注意事項： 一、 本表依行政院訂頒宿舍管理手冊第 13 點及本校宿舍配借及管理要點 第 15 點辦理。 二、 即日起借用人自動搬離並騰空、遷出宿舍，遷出後未清除之物品，視為廢 棄物由本校處理，所生之費用由借用人負擔，絕無異議。三、遷出日起停扣借用人專業加給內之房租津貼併入數額。 借用人點交人承辦人資產管理組主管
