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1、医疗保险常见问题解答医疗保险常见问题解答门诊持卡实时结算篇门诊持卡实时结算篇关键词：医保患者就医须知 持卡患者到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？ 答：持卡患者到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额 收取现金，出具相关单据，并上传医疗费用明细，患者按原流程进行医疗费用 申报。持社会保障卡怎样看病？ 答：持社保卡后首次到我院就诊，请您先到门诊大厅办卡处办理社保卡关联手 续。在挂号时必须出示社会保障卡；其次，到诊室看病时，请您向医生主动出 示社会保障卡和北京地区医疗机构门急诊病历手册；第三，交费时，须将社会 保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后，
2、 拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。持卡就医是否需要选定医院？ 答：实行持社会保障卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的 定点医疗机构为准，A 类、中医、专科医院可以直接就医。 如何查询卡内信息？ 答：参保人员可持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡服务热线 是“96102” ，提供 24 小时开通服务；另外通过登陆北京市人力资源和社会保障 网（）可进入社保卡服务网站界面进行查询。社保卡丢失如何办理？ 答：社保卡一定要保管好，如果您不慎将社保卡丢失或损坏，请及时挂失或更 换。挂失可拨打 24 小时热线电话“96102”进行电话预挂失，也可持居民身份 证到社
3、保卡服务网点（设在街道社保所）进行书面预挂失。进行正式挂失 时，带上居民身份证 ，同时办理补新卡手续。在社保卡补办过程中，如果 您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张补 （换）卡证明 ，就医时由个人现金全额垫付，并保留处方、明细、收费单 据，到工作单位（或社保所）手工报销。就医不带卡能报销吗？ 答：领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医， 须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能 支付。 参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、工伤保险、补换卡期间、参保后 未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后并保留处方
4、、明 细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。持社保卡就医后还需要门诊起付线吗？ 答：参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员 1800 元，退休人员 1300 元，起付线 以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定 的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。 参保人员在使用社保卡之前应尽早将手中已发生的门诊医疗费用单据报销。如 持卡就医前发生的门诊医疗费用尚未申报的，持卡就医时在起付线以内的门诊 医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部 分。领卡前未申报的门诊医疗费用需到
5、区医保经办机构按原流程报销，报销时 不会再次扣除起付线。北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例是多少？ 北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例见下表： 人员类别起付标准就诊医疗机构大额支付补充支付个人自付本市社区卫生服务机 构90%0%10%在职人员1800 元 本市社区卫生服务机 构以外的医保定点医 院70%0%30%本市卫生服务机构80%10%10% 70 周 岁 以 下1300 元本市社区卫生服务机 构以外的医保定点医 院70%15%15%本市社区卫生服务机 构80%10%10%退 休 人 员70 周 岁 以 上1300 元本市社区卫生服务机 构以外的医保定点医 院8
6、0%10%10%如何看懂门诊持卡实时结算收费票据？ 答：当您持社会保障卡结算医疗费用后，医院为您提供计算机打印的收费票 据。收费票据除定制内容外，还打印有本次医疗费用结算结果。 “医疗保险范围内金额”本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用 总额； 医疗保险范围内金额=费用总金额自付二金额自费金额 “累计医疗保险范围内金额”截止当次费用结算，本年度内医疗保险范 围内的累计总额； “年度门诊大额累计支付”截止当次费用结算，本年度内医疗保险为参 保人员门诊累计支付的总额； 保人员门诊累计支付的总额； “医疗保险基金支付金额”按政策规定，根据参保人员身份及本年度发 生费用累计情况，对本次医疗保险范围
7、内金额进行分解后，应由医疗保险基金给予支付的费用总额； 医疗保险基金支付金额=门诊大额支付+退休补充保险支付+残疾军人补助支 付+公务员医疗补助支付 “门诊大额支付”本次费用中纳入医疗保险支付范围的费用总额中医疗 保险按比例给予报销的金额； 门诊大额支付金额=（医疗保险范围内金额起付金额）门诊大额支付 比例 “退休补充保险支付”：退休人员按政策规定，医疗保险范围内金额按补充 保险报销的金额； 退休补充保险支付=医疗保险范围内金额补充支付比例 “残疾军人补助支付”残疾军人在享受上述报销后按比例负担部分再由 残疾军人医疗补助进行比例支付的金额。补助比例为：1-4 级 100%、5-6 级退休 人员
8、 50%、在职职工 70%； “公务员医疗补助支付”目前西城区为试点阶段，应由公务员补助支付的部 分不在此处显示，直接由区医保中心划入个人的医保专用存折中； “个人自付、自费金额”本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总 额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额； 个人自付、自费金额=自付一金额+自付二金额+自费金额 “自付一”医疗保险范围内个人按比例应负担的医疗费用（包括起付 金额和超封顶线以上金额） ； 自付一=起付金额+（医保范围内金额起付金额） 个人自付比例+超大 额封顶金额 “起付金额“每个自然年度内先由个人账户先负担的医疗保险支付范 围内的医疗费用。目前退休人员为 1300 元
9、、在职职工为 1800 元； “超大额封顶金额”指本次费用结算过程中，年度累计门诊支付满 2 万 元，而不再予以报销的医疗保险范围内金额； 自付二纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人 先行负担的部分； 自付二=乙类药品/检查治疗费用中个人负担的部分 乙类药品除特殊乙类药品，需个人先负担 10%费用，其余 90%列入医疗保险 基金支付范围； 特殊乙类药品：吡格列酮、罗格列酮、胸腺肽注射液、核糖核酸、 注射液除恶性肿瘤患者使用、聚肌胞注射液除恶性肿瘤患者使用、胸腺五肽 注射液除恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，需个人先负担 50%药品费用，其 余 50%列入医疗保险基金支付范围； 乙类治疗、检查除特殊规定项目外需个人先负担 8%，其余 92%列入医疗保 险基金支付范围； “自费”未纳入医疗保险支付范围的费用； 自费=个人全额负担的药品/检查治疗费用 注：如工作单位有补充保险的患者，请您保留单据回工作单位报销。
