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经经 营营 兽兽 药药 申申 请请 表表申请单位(盖章) 申请日期 年 月 日单位负责人联系电话主营经营 范围兼营经营方式经 营 人 员 情 况姓名何时何院校毕业学历从事兽药 经营时间职称专业和 法律培训场 地 情 况其 中经营地点经营场所(m2)门市仓库其它经 营 设 备 设 施12345注:本表一式二份,县市备案一份。基层主管单位意见(盖 章)年 月 日县级以上主管部门意见 (印 章)年 月 日主营兼营原料核准经营范围品种 制剂备注发 证号发证 日期办证人 (签章)