对心血管疾病预测价值

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1、第 23 章 冠状动脉钙化积分对心血管疾病预测价值的认识钙化是冠状动脉粥样硬化的特征性病理改变，钙化对冠状动脉粥样硬化高度特异，并参与经常发生的 亚临床斑块破裂事件的愈合机制1。体外研究显示，动脉粥样硬化病变发展过程分为 5 期：期，早 期；期，进展期；、期，急性复杂血栓性斑块期（有或无症状，有或无狭窄）；期，钙化期， 是破损修复过程的一部分2。虽然冠状动脉钙化对粥样硬化高度特异，但钙化在冠状动脉粥样硬化晚期才发生。冠状动脉钙化是 期病变（纤维性粥样硬化），由期病变（动脉粥样硬化形成）演变而来。期病变可能已经破裂而 变得不稳定，导致急性冠脉事件1。因此，在尚无 CT 能探查到的钙化出现前显著的

2、动脉粥样硬化可 能已经发生。此外，20%完全阻塞血管并无钙化，钙化对冠状动脉阻塞并非必需。因为破裂的罪犯斑 块不一定存在钙化1，3，所以冠状动脉钙化可基于严重粥样硬化负荷而不是基于易损斑块来预测心 血管事件4。临床和实验研究显示，动脉内膜粥样硬化病变的钙化可诱发进一步的炎症反应，导致动 脉粥样硬化性疾病的进展5，6。因为冠状动脉钙化直接与病变严重性和斑块负荷程度相关，所以钙 化可用来衡量动脉粥样硬化严重程度7，8。多项大规模前瞻性横断面研究已确认钙化可以作为预测 心血管风险的独立危险因子911。一些研究显示，评估冠状动脉钙化积分可能对监测冠状动脉粥样 硬化斑块进展及治疗效果有意义12。冠状动脉

3、钙化的定量可评价钙沉积，而且是心血管危险分层的 有利工具1315。Agaston 报道的冠状动脉钙化积分方法为：钙化积分条件为 CT 值130HU，并钙化 面积1mm2；钙化积分（CS）钙化面积钙化灶峰值记分。记分规定：130199HU 为 1 分， 200299HU 为 2 分，300399HU 为 3 分，400HU 为 4 分，将各支血管钙化灶记分求和得出该血管 的钙化总积分。冠状动脉造影评定钙化积分的方法为：造影中凡见管壁欠规则或固定狭窄部位均认为 存在粥样硬化斑块，用斑块部位占每支血管长度百分比乘以该支血管的权重系数：左主干 5，左前降 支 20，主要对角支 10，第一间隔支 5，左

4、旋支 20，钝缘支加后侧支 10，右冠状动脉 20，后降支 10， 当某支血管完全闭塞且其远端不能通过侧支血流充分显影时则未见显影血管的斑块按其他动脉的平均 分计算。尸检研究指出钙化数值随粥样硬化程度加重而升高16。总的冠状动脉钙化容积与总的斑块 容积高度相关，使冠状动脉钙化成为衡量冠状动脉粥样硬化程度的手段17。虽然这种方法略弱于其 与粥样硬化斑块负荷相关的程度18，但冠状动脉钙化积分与管腔狭窄程度相关。然而，管腔狭窄本 身与粥样硬化斑块负荷相关性并不好，可能是由于病变血管扩张以保持了管腔大小16。冠状动脉钙 化可以由电子束 CT（EBCT）准确定量。在普通人群中已建立用 EBCT 定义的冠

5、状动脉钙化衡量动脉粥 样硬化负荷的方法18。与其对粥样斑块的预测性相同，EBCT 定义的冠状动脉钙化积分也是临床事件 的重要预测因子19，20。在致命性心脏事件发生前识别出亚临床冠心病有重要的预防价值。冠状动脉钙化已用来检测亚临床动 脉粥样硬化，病理和血管造影结果已提示冠状动脉钙化负荷与冠状动脉粥样硬化程度和严重性密切相 关7。钙沉积仅出现在动脉粥样硬化存在时，严重的斑块钙化更重21，22。因此，较高冠状动脉钙 化积分者冠状动脉狭窄可能性更大，而无冠状动脉钙化者阻塞性冠心病可能性较小。ACC/AHA 发表了 专家共识“对有症状的患者，除外可测量的冠状动脉钙化可能是进行侵入性诊断操作或入院前有效

6、的 筛查手段，积分100 者核素负荷检查显示异常灌注可能性2%，心导管检查显著阻塞性病变（50%狭 窄）可能性3%。” Arad 等23研究了 1172 例无症状受试者，随访 3.6 年，显示冠状动脉钙化积分大于或等于 80 预测冠 脉事件的敏感性为 0.85，特异性为 0.75，当冠状动脉钙化积分大于或等于 80，10 年危险性由大约 6% 增加到大于 20%，这一阳性预测值随钙化水平增高而增加。Detrano 等24监测 1196 例无症状患者，随访 3.4 年，观察到 68%患者已经存在冠状动脉钙化（平均积分 44），每年心血管事件（心肌梗死或 死亡）发生率 1.6%。一项利用多层 CT

7、 评价血管钙化的研究中，随年龄增加血管床钙化加重。在 80 岁 以上的老年患者，所有男性冠状动脉存在钙化，所有女性主动脉弓钙化。各年龄段，男性冠状动脉和 颈动脉钙化较女性高，这一差异随年龄增加而减弱，男性和女性主动脉弓钙化程度相当。在男性，主 动脉弓和颈动脉钙化强相关8。另一项研究中，观察了 650 例患者，使用 EBCT 测量冠状动脉、左右 颈动脉、主动脉近端和远端钙化。年龄小于 50 岁组男性和女性患者，钙化主要存在于冠状动脉，颈动 脉钙化最轻。70 岁以上的男性，钙化主要存在于近端主动脉和冠状动脉，颈动脉钙化最轻。70 岁以上 的女性，钙化在主动脉近端最重，颈动脉最轻25。关于绝经后女性

8、的一项研究显示，主动脉钙化高 于冠状动脉26。一项包含了 1567 例尸检的研究中，观察了冠状动脉、近端主动脉和颈动脉粥样硬化。 在男性，主动脉和颈动脉粥样硬化相关性最高。而在女性，主动脉和冠状动脉粥样硬化相关性最高。 总的来说，随年龄增长钙化增加，评价单支血管钙化并不能准确的预测其他血管的钙化8。尸检发现某一给定钙化积分可预测的男性和女性的斑块负荷程度类似7。虽然一项研究认为冠状动脉 钙化积分相关的血管造影狭窄程度在男性和女性不同，但该研究比较的是年龄相同者而不是斑块负荷 程度相同者16。钙化积分检测经常在无症状的中危患者中进行，这些患者中，CS0 提示 5 到 10 年 内冠脉事件低危4，

9、27。也有研究结果提示基础状态下无冠状动脉钙化的患者短期内不需要进一步复 查，这类患者心肌灌注正常，短期预后良好（随访 2.2 个月）28。有研究发现，冠状动脉钙化和狭窄 程度相关，最大程度狭窄和患者钙化积分线性相关，冠状动脉钙化和50%的狭窄独立强相关。但是 应该指出，该研究的结果显示在有临床传统冠脉造影指征的患者中，19%钙化积分0 的患者存在阻塞 性冠心病，12.5% CS0 的患者接受再血管化治疗。钙化积分0 对无50%冠状动脉狭窄预测的敏感 性和阴性预测值均较低（分别为 45%和 68%）。因此，虽然冠状动脉钙化总体来说与阻塞性狭窄相关， 无钙化与无狭窄相关，但钙化积分不能用来安全的

10、除外阻塞性冠心病的存在。急诊入院是 CS0 患者 存在阻塞性冠心病的唯一相关变量，提示钙化检测在这种情况下并不可靠1。一项研究中，7% CS0 的胸痛患者存在阻塞性冠心病29。另一项研究中，CS0 的患者中 16%存在冠状动脉斑块30。类似 的，一项单中心研究发现急诊室中 20% CS0 的患者存在至少 1 处阻塞性冠状动脉病变31。所以临 床可疑阻塞性冠心病的患者还是应进行侵入性冠脉造影检查。冠状动脉钙化积分是异常 SPECT 显像最好的单变量预测因子。冠状动脉钙化可预测异常心肌灌注和心 血管病风险。在 495 例行 EBCT 检查的无症状患者，Raggi 等32发现首次心肌梗死风险与冠状动

11、脉钙 化进展相关。一项研究包含了 1195 例无已知冠心病的患者，51%无症状，SPECT 显示负荷诱发的心肌 缺血随冠状动脉钙化加重而显著增加，多变量分析显示冠状动脉钙化积分是 SPECT 心肌缺血的预测因 子33。首个关于心肌灌注和冠脉钙化之间关系的研究纳入了 411 例无症状患者，使用 SPECT 做灌注 显像和 EBCT 做冠状动脉钙化测量，发现冠状动脉钙化积分10 的患者无一例发生负荷后心肌缺血， 而冠脉状动钙化积分 11100 者、101399 者、400 者分别有 3%、11%、46%存在负荷后心肌缺血。 当研究队列分成50 岁和50 岁两部分时，冠状动脉钙化积分400 或400

12、 对异常 SPECT 现象的预 测价值并不改变34。心肌血流和灌注储备的定量分析及其与冠状动脉钙化的关系，曾在一项包括 21 例无症状但有早发冠心病家族史的受试者的研究中报道35，Pirich 等35利用 PET 检查确定冠状动脉 血管反应性，发现冠状动脉钙化积分100 者中，无灌注储备降低，冠状动脉钙化积分100 者中 38% 灌注储备下降，提示心外膜冠状动脉没有明显狭窄的情况下心肌灌注仍可受损，可能由于损伤了微循 环水平平滑肌舒张和内皮功能失调，或两者皆有。在无症状患者，心肌血流和灌注储备随冠状动脉钙 化积分及钙化动脉支数的增加而降低。心肌灌注储备与钙化的存在和严重性反相关，这一反向相关性

13、 与心血管危险因子相独立，提示大量的无临床冠心病证据的患者可能存在降低的冠状动脉血管反应性，可能由亚临床冠状动脉粥样硬化引起。这些发现支持受损的冠状动脉血管活性可以在临床冠心病症状 出现前发生，可以作为亚临床动脉粥样硬化的早期标志物。另外的重要发现是，冠状动脉钙化与灌注 储备的反相关随年龄增加而减弱。随年龄增高心血管危险因子的增加，以及使冠状动脉血管活性降低 的因子的增多，可以解释单独冠状动脉钙化对灌注储备下降预测力的降低。此外，虽然平均心肌血流 和灌注储备在中年人较老年者明显升高，在冠脉钙化积分400 者中，不同年龄分层之间差异不显著。 有理由假设，年轻患者与老年患者相比，升高的冠状动脉钙化

14、积分对影响血流动力学的严重病变有较 高的预测价值7。尚无研究数据确定 EBCT 定义的钙化与冠状动脉粥样硬化的相关性在糖尿病和非糖尿病者是否相同。尸 检发现 1 型糖尿病者的斑块钙化程度与非糖尿病者相同，尤其重要的是 1 型糖尿病与外周血管中膜钙 化相关，而广泛的冠状动脉中膜钙化主要发生在肾衰患者，年轻的糖尿病不伴肾衰的患者，冠状动脉 钙化主要在内膜而且提示动脉粥样硬化16。有数据显示冠状动脉钙化在无症状的 2 型糖尿病患者也 很广泛36，37，一项大规模回顾性研究发现（n1153），无冠状动脉钙化的患者中，有糖尿病者较 无糖尿病者更易发展为冠状动脉钙化且进展更快，尤其是未接受他汀治疗者12。有研究显示糖尿病 对女性钙化的影响大于男性，提示糖尿病对女性的危险性高于男性。男性糖尿病患者总胆固醇/HDL-胆 固醇比值及甘油三酯较低，而女性糖尿病患者并非如此。此外，1 型糖尿病患者女性和男性血压有明 显区别。但是这些危险因子不能解释糖尿病对钙化的影响在女性较男性显著。1 型糖尿病使冠状动脉 钙化的性别差异消失16。（刘恩照 李广平）