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1、黑龙江中医药大学硕士学位论文代谢综合征常见中医证型与胰岛素抵抗及TNF-的相关性研究姓名：修俭申请学位级别：硕士专业：中西医结合临床指导教师：刘莉20060501黑龙江中医药大学硕士学位论文缩略语F I n sF P GH D L CH I SI N SI RI S I M ST GT N F 一缩略语表原词F a s ti n s u l i nF a s tp l a s m ag l u c o s eH i g h d e n s i t yI i p o p r o t e i nc h 0 1 e s t e r o lH y p e r i n s u l i n i s mI
2、n s u l i nI n s u l i nr e s i s t a n c eI n s u l i ns e n s i t i v ei n d e xM e t a b 0 1 i cs v n d r o m eT r i g l y c e r i d e T u m o rn e c r o s i sf a c t o r 中文空腹血浆胰岛空腹血糖高密度脂蛋白高胰岛素血症胰岛素胰岛素抵抗胰岛素敏感指代谢综合征甘油三酯肿瘤坏死因子素数中文摘要目的：研究M S 常见中医证型和I R 及T N F 一的相关性；进一步探讨M S 的发病机理，为M S 中医辨证客观化提供实验室诊断
3、依据，也为M s 的中西医结合治疗提供理论基础。方法：按照国际糖尿病联盟M S 诊断标准和中医辨证标准，选择 M S 患者8 0 例，男4 2 例，女3 8 例；中医辨证：痰浊阻遏证2 3例，痰瘀互结证2 1 例，阴虚热盛证1 7 例，气阴两虚证1 9 例。 正常对照组2 0 例，男1 1 例，女9 例。( 1 ) 在空腹状态下测定腰围，血压。( 2 ) 空腹静脉采血测定血糖、胰岛素、血清甘油三酯( T G ) 、高密度脂蛋白一胆固醇( H D L c ) 、血清T N F n 水平。( 3 ) 计算胰岛素敏感性指数( I S I ) ：( I S I ) = 1 n ( F P G F I
4、n s ) 结果：M S 组较正常对照组，I S I 降低，差异显著( P 阴虚热盛证 痰瘀互结证 痰浊阻遏证，各组间两两比较差异显著( P Y D H E S P A B S S P D A S T h ed i f i e r e n c e sb e t w e e nt h et w og r o u p sw a ss i g n i f i c a n t ( P 9 m g m i n 贝t 为胰岛素敏感。国内李氏等提出了一个便于临床应用的新的胰岛素敏感指标，即空腹血浆胰岛素( F i n s ，L L u m 1 ) 与血糖( F P G ，m m o l 1 ) 乘积的倒数
5、1 ( F l n s x F P G ) ，正常人 1 0 ，如 阴虚热盛 气阴两虚。认为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型分别多见于糖尿病病程的早、中、晚及病情的轻、中、重阶段。证型结果之差异，可反映糖尿病的I R 在疾病的早、中期呈阴虚热盛、气阴两虚而逐渐加重，但是糖尿病到了晚期，病情己发生本 质的变化，I R 有所减轻，而以胰岛素分泌减少为主要因素。2 2 高血压病胰岛素抵抗与中医辨证蒋卫民等研究提示高血压病患者肝火亢盛、阴虚阳亢组较阴阳两虚、痰湿壅盛组I S I 明显降低 4 引。而黄俊山等的研究表明高血压病患者4 种证型中胰岛素水平显著高于健康对照组。其顺序为痰湿壅盛 肝火亢盛 阴
6、阳两虚 阴虚阳亢 健康对照，表咀高血压病患者H I S 以、实证为重而虚证较轻4 ”。刘惠文4 8 1 研究表明高血压病肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型3 型I S I 比较，其差别无统计学意义( P 0 0 5 ) ，而与阴阳两虚型比较I S I 均显著降低( P 暴露组 暴露伴空腹血糖损害组，提示肾虚、痰浊、血瘀可能为I R 的中医病机。临床研究一、资料与方法( 一) 研究对象1 纳入病例标准1 1 代谢综合征诊断标准：根据2 0 0 5 年4 月1 4 日，国际糖尿病联盟( I D F ) 代谢综合征诊断新标准，以中心性肥胖为基本条件( 根据腰围判断) ，合并以下4项指标中任意2 项：
7、甘油三酯( T G ) 水平升高： 15 0 m g d l ( 1 7m m o l L ) ，或己接受相应治疗；高密度脂蛋白胆固醇( H D L C ) 水平降低：男。 一9 0 c m ，女性8 0 c m 。1 2M S 中医辨证标准参照国家药品监督管理局的中药新药临床研究指导原则( 2 0 0 2 版) ，结合临床观察，文献报道，选取常见的四型：气阴两虚证主症：气短神疲；胸闷隐痛，时作时止。次症：头晕心悸；五心烦热；自汗或盗汗；口渴喜饮，溲赤便秘；舌嫩红或有齿印；脉细弱无力或结代。阴虚热盛证主症：咽干口燥；五心烦热。次症：渴喜冷饮；多食易饥；溲赤便秘；舌红少苔或苔黄；脉弦细数或细滑数
8、。痰浊阻遏证主症：头重如裹；胸闷如窒；肢麻沉重。次症：形体肥胖；心悸；口淡食少，恶呕痰涎；嗜睡；口眼歪斜；舌苔腻；脉滑。痰瘀互结证主症：心胸阵痛，如刺如割，痛有定处，固定不移；胸闷如窒，心悸不宁。次症：形体肥胖；胸腹痞闷，恶呕痰多，口干不欲饮；面色晦暗；皮肤粗糙，鳞屑增多；舌紫暗或有斑点，舌下络脉青紫，舌苔腻；脉弦滑或结代。辨证标准为具备主症2 项，或主症l 项加次症2 项，即可诊断。1 3 病例纳入原则：凡符合西医诊断标准和中医辨证标准者，均可纳入观察病例。1 4 排除病例标准：+( 1 ) 年龄在1 8 岁以下或7 0 岁以上。( 2 ) 妊娠或哺乳期妇女。( 3 ) 1 型糖尿病及妊娠糖
9、尿病和其他特殊类型糖尿病者，继发性高血压继发性高脂血症者。( 4 ) 有严重的心、肝、肾等并发症或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者。2 正常对照组选择标准经详细体检及胸透、一t S , 电图、血尿便常规、血糖、血脂、肝肾功能等理化检查，心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器系统未见病变者。3 研究对象来源：3 1M S 组：8 0 例，来源于我院心内一科门诊及住院病人。3 2 正常对照组：2 0 例，来源于我院心内一科门诊部体检健康者。4 研究对象4 1M S 组：8 0 例，其中男4 2 例，女3 8 例；年龄4 0 一7 0 岁，平均5 6 2 9 + 1 2 0 3 岁；中医辨证：气阴
10、两虚证1 9 例，阴虚热盛证1 7黑龙江中医药大学硕士学位论文例，痰浊阻遏证2 3 例，痰瘀互结证2 1 例。4 2 正常对照组：2 0 例，其中男l l 例，女9 例，年龄4 0 一7 0 岁，平均5 5 8 1 士1 1 5 7 岁。上述正常对照组和M S 各中医证型组间性别、年龄、体重指 数经F 检验无显著性差异。( 二) 研究方法l 基本参数测量：在空腹状态下测腰围( c m ) ，血压( m m H g ) 。2 所有被调查对象均需禁食1 0 一1 2 h ，空腹静脉采血。3 生化指标测定：血糖( F P G ) ，甘油三酯( T G ) 、高密度脂蛋白胆固醇( H D L C )
11、测定采用全自动生化分析仪，计量单位m n l o I I I 。4 空腹胰岛素( F i n s ) 测定采用化学发光法，试剂盒由郑州安图绿科生物工程有限公司提供，计量单位u 1 U m l 。5 血清T N F 一水平测定采用放免法，试剂盒由北京福瑞生物工程公司提供，计量单位：n g m L 。6 胰岛素敏感指数( I S I ) = 1 n ( F P G x F I n s ) 。按公式I S I = I ( F P G x F I n s ) ，因经D a g o s t i n o 法判定为偏态分布，故取其负自然对数，即( i s 0 = 一l n ( F P G x F I n s
12、 ) ，再作统计分析。I S I越小，胰岛素抵抗越大；I S I 越大，胰岛素抵抗越小。7 统计方法所有测定数据均采用i 士s 表示，数据统计分析均在s p s s l 2 0 软件中进行，计量资料：两组间比较采用t 、t7 检验，各组间比较采用F 检验，并进行q 检验。相关分析采用直线相关分析。黑龙江中医药大学硕士学位论文二、结果( 一) M S 患者的I R表1M S 患者的I S I注：与正常对照组比较# P 阴虚热盛证 痰瘀互结证 痰浊阻遏证，各组间两两比较差异显著( P ( 0 0 1 ) 。黑龙江中医药大学硕士学位论文讨论一、I R 与代谢综合征 目前认为，代谢综合征( M S )
13、 的发生是复杂的遗传与环境因素共同作用的结果，而胰岛素抵抗则是M s 发病的中心环节。1 I R 的发生机理胰岛素是机体内一种非常重要的激素，它主要作用于肌肉组织、脂肪组织和肝脏，具有多种生理效应。胰岛素抵抗最初是指一定量的胰岛素( I N s ) 产生的生理效应低于预计正常水平而导致的一系列病理生理改变；现在则泛指组织细胞对I N S 的生物调节作用不敏感或无反应。胰岛素抵抗的发病机制十分复杂，至今尚未完全阐明。胰岛素抵抗可以分为生理性和病理性的。人在一生中的某一时期可以表现出一定程度的胰岛素抵抗，如妊娠期和青春期；另外，在某些生理状态下，如饥饿和应激，为避免低血糖，机体会保护性的发生胰岛素
14、抵抗。而病理性的胰岛素抵抗可以由多种因素引起， 在胰岛素合成、分泌、细胞表面胰岛素受体表达直到胰岛素最终生理效应实现的一系列过程中，任一环节发生异常均可导致胰岛素抵抗。 导致I R 的原因，从性质上可分为环境因素( 包括肥胖、多食及缺少运动等) 和遗传因素( 基因突变) ；从I N S 作用的靶器官方面可分为肝脏和外周组织( 肌肉、脂肪) 的抵抗；从I N s 作用的环节上可分为I N S 受体前、受体及受体后异常。2 I R 与代谢综合征各组分作为代谢综合征发病的中心环节，胰岛素抵抗与代谢综合征各组成成分的关系，已成为当前研究的热点。早期的研究提示骨骼肌是胰岛素抵抗存在的主要部位，但是现在越
15、来越多的研究认为脂肪组织是胰岛素抵抗产生的始发部位J 。尤其是内脏脂肪组织在胰岛素抵抗和代谢综合征发生、发展过程中起着非常重要的作用。由腹内脂肪堆积形成的中黑龙江中医药大学硕士学位论文表4 结果显示，中医各证型胰岛素敏感指数均较正常对照组显著降低，其降低程度依次为气阴两虚证 阴虚热盛证 痰瘀互结证 痰浊阻遏证，符合代谢综合征中医证型问I R 程度的变化规律；迸一步说明了T N F 一0 【水平的升高与I R 密切相关，在介导胰岛素抵抗中起到中心介质的作用。考虑到代谢综合征中医证型阀血清T N F c 【水平的变化规律，提示我们可将T N F a 水平作为反映M S 胰岛素抵抗的“证”的敏感性指
16、标。结论1 I R 与M S 密切相关。细胞因子尤其是T N F C c 在M S 胰岛素抵抗的发生、发展中起到了重要作用。2 M S 中医常见证型体现了该病不同阶段的病理生理变化。I R 在中医各证型中程度不同，提示可将I S I 作为M S 中医辨证分型的一个参考指标。3 痰浊与瘀血是胰岛素抵抗重要的致病因素和病理产物。4 T N F 可作为反映M S 胰岛素抵抗的“证”的敏感性指标。致谢本论文是在导师刘莉教授的悉心指导下完成的。导师高尚的医德、精湛的医术、严谨求实的治学态度和一丝不苟的工作作风使我终身受益。在此向我的导师刘莉教授致以崇高的敬意和衷心的感谢；恩师三年来的辛勤培育和无微不至的关怀，使我终身难忘。衷心感谢黑龙江中医药大学附属第一医院心内一科全体医护人员的无私帮助。同时还要感谢同门兄弟姐妹们和同位素科各位老师们，正是他们的大力协助，本论文才得以顺利完成。在此谨以此论文向他
