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1、基层法律服务所设立登记表编号：申请单位登记机关中华人民共和国司法部制中华人民共和国司法部制基 层 法 律 服 务 所 设 立 登 记 事 项申请名称 名 称 核准名称设置区域组织形式地 址 执业场所 电 话邮 编开办资金数 额来 源姓 名性别年龄学历资格证书执业证号 专职/兼职负责人任职方式专任/兼任本 所 执 业 人 员合伙人名 称地 址组建单位负责人电 话邮 编基 层 法 律 服 务 所 设 立 申 请申请负责人：（签名） 年 月 日 基层法律服务所设立所在地乡镇政府（街道办事处）意见负责人： 单位（章） 年 月 日 申 请 设 立 提 交 材 料 目 录序 号材 料 名 称原件/复印件份
2、 数县 级 司 法 局 审 核 意 见负责人： 审核机关（章） 年 月 日 登 记 机 关 核 准 意 见负责人： 登记机关（章） 年 月 日 登记机关核准设立批件文号签发日期基层法律服务所执业证书 证 号副本 本经 办 人备注说 明1此表由基层法律服务所设立申请单位按表列项目如实填写上报（一 式两份） 。 2登记事项中“设置区域”填：农村乡镇、城市街道或其他，如林场、 兵团或集贸市场等；“组织形式”填：事业单位、合伙组织或其他 形式；“执业人员”栏，非合伙所不填“合伙人” 。此表编号由登记 机关按年度和审核次序排序填写。 3审核中如发现申请单位提供虚假、伪造的证明文件或以其他欺诈手 段骗取核准登记的，登记机关应不准予其设立。 4经核准设立的基层法律服务所，此表作为该所的设立登记档案，一 份存登记机关（申请材料作为附件） ，一份存该所住所地的县级司法 局。
