因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定表

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鉴定编号:厦厦 门门 市市 职职 工工因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定表因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定表单位:_姓名:_日期:_厦门市劳动能力鉴定委员会办公室厦门市职工因病非因工伤残劳动能力鉴定表厦门市职工因病非因工伤残劳动能力鉴定表姓 名出生年月联系电话联系人身份证号 单位名称性别贴伤病职工照片(一寸正面彩照)单位地址申请内容1、退职退休 2、供养亲属抚恤金 伤 病 情 况 单 位 填 写 单位公章:填报人: 年 月 日主 管 部 门或人事 部门意见单位公章:经办人: 年 月 日病伤职工医疗终结临床体检与诊断表病伤职工医疗终结临床体检与诊断表姓 名性别单位医疗 是否 终结医生签名: 年 月 日医 疗 终 结 后 临 床 体 征 、 理 化 检 查 及 诊 断 结 论医院公章: 医生签名: 年 月 日医 疗 专 家 组 临 床 检 查 意 见 及 鉴 定 结 论专家成员签名: 年 月 日市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 鉴 定 结 论经办人: 审核: 签发: 年 月 日备 注

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