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1、不同部位的类风湿关节炎有何症状表现不同部位的类风湿关节炎有何症状表现不同部位关节的表现绝大多数类风湿关节炎患者以关节疼痛和肿胀起病。首发关节的部位及数目因人而异，但随病程进展受累关节往往增多，病变程度也逐渐加重。与其它关节炎相比，类风湿关节炎受累的关节部位及临床表现有其特征性。（一）手关节手关节受累几乎见于所有的类风湿关节炎患者。近端指间关节。掌指关节及腕关节病变最为常见。而且，往往是类风湿关节炎最早出现症状的关节。表现为关节疼痛、肿胀、压痛、握拳不紧及晨僵。有些患者可出现“枪机指“或“绞链-解锁“现象，即关节在活动中突然“卡住“，经慢慢活动后“松解“可伴有轻微或明显的局部疼痛。近端指关节受累
2、之初可表现为轻度肿胀，之后肿胀加重呈梭形。在病程较长者，可因关节半脱位及周围肌肉萎缩形成“钮孔花“（Boutonniere deformity）或“无鹅颈“（Slvanneck defor1nity）样畸形。这两种关节崎形均发生于关节病变晚期，并伴有关节旁肌肉萎缩。此时，关节肿胀，滑膜增生期已过，关节局部以萎缩为主。“钮孔花“和“无鹅颈“畸形一般均伴有掌指关节的代偿性屈曲畸形。类风湿关节炎患者最严重的一种畸形为“吸收性关节病“。其发生是由于指间关节软骨及骨质的广乏破坏和明显吸收而致。由于指骨短缩可见关节处有过多皮肤皱折。指骨可“嵌入“软组织内或被拉出，像“望远镜“样缩短或拉长。因此，称为“望远
3、镜手“。由于此时的关节病变已处于晚期，无炎症表现。所以，关节局部多无疼痛。 类风湿关节炎患者的拇指畸形分三型：（1） I 型：类钮孔花畸形。由关节囊的炎症及指间关节畸形的代偿而致， （2）因腕掌关节炎及内收拇指肌挛缩引起的尺侧半脱位。 （3）腕掌内收、掌指屈曲及指间关节过伸的“捏状“畸形。此外，尺侧偏向畸形是类风湿关节炎的特征表现之一。由于尺侧伸腕肌的萎缩及伸指肌腱尺侧移立，致使近端腕骨尺侧偏移及远端诸腕骨桡侧移位，而手指则在尺侧移位的伸指肌腱作用下向尺侧偏向，形成所谓的尺偏畸形。（二）腕关节腕关节伸侧软组织肿胀及压痛是类风湿关节炎的特征性表现。主要由于伸腕肌腱鞘炎及其邻近组织的炎症反应而致。
4、在类风湿关节炎早期，腕关节伸侧有时可触及类腱鞘囊肿的囊性结构，是本病的另一提示性体征。 尺桡关节滑膜或滑囊内渗出及酶类和炎性介质的共同作用，可导致滑囊内压力增高甚至因外力作用而破裂。临床上可见腕伸侧局限性隆起有“漂浮“感，按压后隆起可消失。在腕关节掌侧也可出现滑囊积液，组织水肿及囊性物。但是，腕横韧带限制滑裹向掌侧隆起。因此，滑囊及局部组织水肿则压迫正中神经，导致腕管综合征。 腕关节病变进展的结果是腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及强直。腕关节的畸形可有多种，最常见的是尺桡关节破坏而导致的尺腕背侧半脱位、腕骨，桡侧移位伴月骨尺侧移位。腕关节破坏也促成掌骨，尺侧偏移的形成。（三）肘在类风湿关节炎早
5、期，肘关节较少受累。但是随病程进展，约半数病人可出现肘关节受累的表现。部分患者无明显疼痛，直至出现肘关节伸直受限时才引起注意。手和肩关节对肘关节的代偿作用可能是肘关节受累不被注意的另一个原因。笔者发现，这种“无痛性，肘关节炎受累在临床上相当常见。体检中可发现肘关节的压痛或在鹰嘴旁及肘后方触及增厚的滑囊。（四）肩 类风湿关节炎患者的肩关节受累相当常见。X 线检查发现， 70的本病患者有肩关节的侵蚀性改变，而 25有肩关节的半脱位或喙突下半脱位。临床上，盂肱关节、肩锁关节及喙锁关节均可受累。关节肿胀及压痛点依病变部位不同而异。全关节受累时可见整个肩部肿胀。 有研究发现，21的类风湿关节炎患者伴有肩
6、周韧带撕裂，另有 24的患者出现肌腱损伤。这些韧带病变与肩关节滑膜炎程度、病程有关，突然韧带撕裂和损伤可引起局部肿胀及疼痛。（五）足和踝约 30的类风湿关节炎患者有足关节受累。跖趾关节滑膜炎是类风湿关节炎最早的表现之一。旦出现跖趾关节病变就很容易发生跖骨小头向下半脱位，形成近端趾间关节“上翘“畸形。病程延长时可出现姆趾外翻、姆趾滑膜炎及足跖趾关节腱鞘炎，有些病人可出现跖趾关节半脱位或“锤状趾“外观。与手关节受累的情况相似，类风湿关节炎患者很少有远端趾间关节受累。本病足部疼痛的另一个原因可源于跖管综合征。跖距关节滑囊炎及邻近软组织肿胀和渗出是跖管综合征形成的直接原因。在少关节型和轻症类风湿关节炎
7、患者，踝关节很少受累。但是，在重症进展性类风湿关节炎，踝关节病变则比较常见。临床上表现为踝关节疼痛。内、外侧肿胀及囊性结构形成。晚期病例则出现踝关节旋前及外翻畸形。部分病人可有跟腱疼痛，周围软组织肿胀及皮下结节。（六）膝类风湿关节炎患者的膝关节受累很常见，发生率可达 90。以膝关节为首发部位的占 10。临床上表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限。膝关节是最易发现关节腔积液的部位，半数以上膝关节受累者呈浮髌试验阳性。在积液较少者，轻轻按压髌上囊可提高膝关节积液检出率。膝关节受累者很易出现股四头肌萎缩。不少病人为减轻局部疼痛经常使膝关节保持在屈曲位置。殊不知，久而久之则出现膝关节伸直受限及屈曲挛缩。
8、膝关节屈曲可使关节腔内压力骤然增加，在明显膝关节积液者，关节内压力可使积液挤入膝后滑囊，形成腘窝囊肿或称 Baker 囊肿。积液进入腘窝滑囊后则不易逆流，致使囊肿逐渐增大，严重者可出现囊肿破裂，使积液进入腓肠肌，而引起局部突然疼痛、肿胀或软组织包块。渗出积液增多时可压迫静脉，导致小腿肿胀和/或静脉曲张。甚至出现类似静脉炎的表现，如下肢肿胀、疼痛、发热及血白细胞升高。腓肠肌内聚积液体经穿刺。超声波或高分辨率 MRI 检查可明确诊断。与此相反，缓慢形成的 Baker 囊肿可无疼痛，仅表现为局部包块。（七）髋大约半数类风湿关节炎患者出现髋关节受累，以髋关节为首发症状者不足 5。临床上表现为髋关节活动
9、时疼痛、内旋受限或腹股沟区疼痛。骸外侧的疼痛多提示大转子滑囊炎，而非髋关节滑膜炎的表现。 髋关节滑膜炎或积液不易发现。关节活动时痛及“4“字试验阳性有助于诊断。X 线检查可发现股骨头囊性变、骨质吸收甚至塌陷。髋臼可有骨质侵蚀性改变及变形。（八）颞颌关节55的类风湿关节炎患者在病程中出现颞颌关节病变。但是，其受累程度可相差很大。主要表现为局部疼痛。肿胀及张口受限，以致患者不敢咀嚼。偶尔可出现局部急起疼痛，患者因疼痛不能咬合。有时患老可听到颞颌关节咿扎音。值得注意的是，颞颌关节症状可见于其它疾病，甚至正常人。只有在患者伴发其它类风湿关节炎表现时才能考虑颞颌关节炎是类风湿关节炎所致。CT 或 MRI
10、 可发现颞颌关节侵蚀性改变。（九）听骨关节许多类风湿关节炎患者在病程中出现听力下降，其中一部分可能与阿司匹林有关。但是，有研究表明，不少类风湿关节炎患者听力下降属传导障碍。有听力异常的类风湿关节炎患者中，38伴鼓膜张力增加。这种异常与听骨小关节滑膜炎。滑膜及软骨组织侵蚀致听骨变短有关。由类风湿关节炎听骨小关节滑膜病变引起的听力下降，可随类风湿关节炎的控制而好转。（十）胸锁及肩锁关节胸锁和肩锁关节均为具有关节盘的滑膜关节。类风湿关节炎患者多有这些关节的受累。一般表现为关节局部的疼痛、压痛及软组织肿胀。向患侧卧位时关节疼痛加重。在疼痛严重者，可出现类似局部感染的表现。对局部肿胀明显者应注意与其他疾
11、病相区别。在晚期病例，可出现这些关节的半脱位。CT 及 MRI 有助于胸锁及肩锁关节滑膜炎的诊断。（十一）脊柱关节寰杓关节属可动滑膜关节，该关节的活动可控制声带张力，从而影响发声。它同时也是类风湿关节炎患者最常受累的脊柱关节。在类风湿关节炎早期，约 20-30的患者伴寰杓关节受累。出现声音嘶哑或咽痛。在中、重症类风湿关节炎患者，该关节病变发生率可达 54。其实病变特点与其它滑膜关节相同，以滑膜炎，软骨乃至骨侵蚀性改变为主。临床上表现为颈（项）部疼痛，或放射至枕部、耳前、上背部、甚至两臂，并随吞咽动作而加重。患者常有颈部无力或感觉异常。但是，出现气喘等呼吸困难症状者极少见。除寰杓关节外，其它颈椎关节、胸及腰椎关节受累少见。本病不侵犯骶髂关节。少数病人可因棘突滑囊炎出现相应的局部症状。在类风湿关节炎病程较长或年龄较大的患者常伴发脊柱退行性病变，临床上可有腰背部和四肢的疼痛、麻木或神经根刺激症状。
