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1、通通 知知各临床手术科室、手术室：各临床手术科室、手术室：1、现将卫生部手术分级分类目录（2011 版） 、卫生部手术分级管理办法下发各科室，望各科室结合我院规章制度及各类人员职责 74 页手术分级管理办法中的手术医师分级、各级医师手术权限、手术审批权限认真执行，原我院手术分级标准废止，暂参照卫生部手术分级分类目录（2011 版）执行。若科室内认为该目录有不符合我院情况需调整者，全科讨论后报医务科。2、根据二级医院平审标准，医院必须执行手术医师能力评价与再授权制度 ，对手术医生手术权限进行动态管理，要有每两年一次医师资质、业务能力评价与再授权的档案资料。现要求各手术医生填报近两年手术完成情况汇
2、总表 ，填写内容为近两年内开展的权限范围内的担任术者、一助的手术名称、病历号、自已担任术者、一助应标明，科主任加注说明书见后交医务科。这项工作要求于 3 月 20 日前完成。各科室主任要重视这项工作，现已独立开展的任职资格范围内手术的，科主任加注意见后，视同已授权；未开展的应严格按照忻州市中心医院手术医师资质、能力平价与再授权制度执行。医师不能进行超越自已相应级别的手术、不能擅自开展未经授权的手术。3、根据二级医院平审标准，医院要执行重大手术报告审批制度 ，现就我院重大手术的界定及报告审批程序下发，望各科室严格执行。忻州市中心医院手术医师资质、能力评价与再授权制度忻州市中心医院手术医师资质、能
3、力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理。一、现已开展的同一手术级别手术的授权，科主任授权，医务科备案。医师在授权级别内进行已开展同一手术级别新手术的，应有经过从三助、二助、一助做起的经历，各级别完成手术例数五例后，写出书面申请，填写手术完成情况汇总表，科主任根据该医师手术操作能力、效果、医疗质量等评价审核，并签署授权意见，报医务科备案；二、晋级手术的授权，科主任审核，分管院长授权，医务科备案。医师由于晋级或已晋级但未获该级别手术授权的，申请该级别手术时，应
4、有科主任对该医师原手术级别手术操作能力的认可，并经过从该级别某种手术三助、二助、一助做起的经历，各级别完成手术例数五例后，填写手术完成情况汇总表忻州市中心医院手术分级授权申请表，科主任同意后报分管院长审批，医务科备案。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。三、手术医师完成手术分级管理授权后，职能部门对其手术能力进行定期评价，每二年为一周期，根据审核结果进行再授权。周期内出现晋升者可提前申请再授权。因人才引进的新进院人员须经审核授权后方可开展手术。四、已授权的手术医师发生医疗事故或医疗纠纷，经相关部门认定手术有缺陷的，视情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级 3、6、9 个月或停止某一类
5、型手术等处理。五、擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理。重大手术报告审批管理制度与流程重大手术报告审批管理制度与流程一、为补充完善手术分级管理制度 ，加强重大手术的监管，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。 本制度适用于非急诊手术。二、重大手术的界定1.手术分级目录中规定的四级手术，各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术；2.患者系特殊关照或保健对像；3、可能导致毁容、致残、器官功能严重受损或丧失的手术；4.年龄超过 80 岁且基础病较多较重者的手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术，进
6、入司法程序患者的手术；5.各种诊断不明的探查手术、24 小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良的手术，可能导致毁容或致残的手术；6.有外院医师参与的手术；7.属于二、三类技术项目的手术。三、重大手术的报告及审批1.重大手术由手术科室填写重大手术审批单 ，科主任签字后上报医务处。2.医务处审核同意后报分管院长审核。3.分管院长审核同意，医务处备案后手术科室才能实施手术。4.医务处或分管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会和/或医学伦理委员会审核。5.新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。6.涉及二、三类医疗技术
7、项目的手术上报医务处，由医务处依照有关规定上报卫生行政部门审核。忻州市中心医院手术麻醉分级授权申请表忻州市中心医院手术麻醉分级授权申请表姓 名性 别出生年月进院时间学 位取得职称时间职 称取得学位时间目前已授权手术麻醉级别：未授权 一类 二类 三类 四类申请授权手术麻醉级别： 一类 二类 三类 四类 本人手术麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期： 科室意见：科主任签字： 年 月 日科学技术管理委员会评估意见：委员会主任签名： 评估日期： 分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术能力一类 二类 三类 四类分管院长签名： 医院盖章：审批日期： 手术麻醉完成情况汇总表手术麻醉完成情况汇总表科室：手术名称担任术者担任一助病案号本人声明上述信息准确、真实。申请人签字：申请日期：同意授权该手术科主任签名：
