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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 20 世纪 60 年代，就提出了恶化型心绞痛、梗死前心绞痛及急性冠状动脉供血不足的临床和病理生理学概念，主张将心绞痛与急性心肌梗死作为同一病理生理过程的不同阶段和不同临床表现形式来看。急性冠状动脉综合征这一概念揭示了不稳定性心绞痛和急性心肌梗死这两类最常见的冠心病急性临床表现形式的共同病理生理学基础，是制定治疗对策的重要的理论依据。根据近 20 年来大量临床试验资料，从治疗的实际出发，按照心电图上是否有持续性 ST 段上移将急性冠脉综合征分为两类：一类是有 ST 段抬高的急性心肌梗死;另一类无 ST 段抬高，可伴有或不伴KKME-专业医学搜索引擎 ht
2、tp:/ ST 段抬高型心肌梗死。这是近年来冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量临床试验所证实。针对急性冠脉综合征的病理生理学特点及临床转归，近年来治疗进展包括以下几个方面：抗血栓治疗：尽早使用抗血小板凝集药物，如阿司匹林、氯吡格雷等可降低死亡率。在此基础上，使用肝素或低分子肝素抗凝可使心血管临床事件的发生率和死亡率进一步降低。目前在研究的抗血栓药物包括作用于组织因子、X 因子、凝血酶激活的纤溶抑制物等环节制剂，以及口服肝素、新的抗凝血酶和抗血小板制剂等。对 ST 段抬高的急性心肌梗死，尽早开通梗死相关动脉，恢复并维持有效的血液再灌注：是治疗的关键。时间就是生命。在有条件的医院，应尽可能选
3、择介入治疗。对高危病人，或发病时间超过 3 小时或有溶栓治疗禁忌证及溶栓治疗失败的病人，也应选用介入治疗。对无 ST 段抬高的急性冠脉综合征，在抗血栓和抗缺血治疗基础上，根据病人临床特点，心电图改变，肌钙蛋白、C 反应蛋白及脑钠肽(BNP)等指标变化，进行危险因素分层。对高危险病人，应采取早期介入治疗的策略。在介入治疗的基础上，使用低分子肝素、血小板拮抗剂等药物，可能增强缺血心急再灌注治疗的效果。稳定斑块的治疗：在急性期采用他汀类降脂药及针对内皮细胞功能紊乱的治疗，有助于稳定斑块，阻止病变恶化。保护心肌细胞的治疗：其目的在于干预和阻断细胞从缺血发展到坏死这一过程，在细胞水平提高血流灌注的效率。
4、其措施包括：使用针对炎症介质的单克隆抗体，阻断血小板和白细KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 20 世纪 50 年代，心瓣膜病是导致心力衰竭的主要疾病;今天，冠心病和高血压已成为心力衰竭的最常见病因，瓣膜病和心肌病位于其后。近年来，高血压的治疗率和控制率明显KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 受体阻滞剂可部分阻断过度激活的细胞信号传递通路。大规模临床试验证实，这两类药物可改善预后，降低死亡率。目前，醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂也用于心力衰竭的治疗。将自体骨髓干细胞或骨骼肌成肌细胞移植到衰竭心脏，可能改善病人的心功能。对合并完全性左束支传导障碍的病人，双心室起搏可纠正由于电传导
5、障碍而引起的心脏收缩不协调，恢复心脏同步收缩性能，改善心功能。今后几十年，心力衰竭治疗对策的重点应包括：预防冠状动KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 受体阻滞剂基础上开发新药，以阻断血管紧张素、内皮素及肿瘤坏死因子等被过度激活的神经体液通路。研制可长期使用的左心辅助装置和可植入的人工心脏，开展异种心脏移植。应用基因治疗和细胞移植技术。3.心律失常的进展：近年来，对心律失常机制的研究已从临床电生理深入到离子通道和基因水平，已证实编码离子通道蛋白的基因发生遗传性缺陷后，可导致心律失常。目前研究最充分的是先天性长 QT 间期综合征。根据缺陷基因的位置不同，发现至少有 6 种类型，常见的有 3
6、种：LQT1、LQT2、LQT3，其临床表现有较大差异。LQT1 的病人容易在情绪激动或体力活动时发生猝死，尤其在游泳时;LQT2 病人可在休息时或运动时发生猝死;LQT3 病人容易在睡眠时发生猝死。在临床方面，动态心电图、冠心病监护病房体外电复律和除颤、心脏起搏器和可植入体内的复律除颤器、射频消融术等技术的广泛应用，对猝死高危病人，如冠心病心肌梗死后合并心功能不全(左心射血分数30%)者，植入优于药物治疗，这已为多中心临床试验所证实。心律失常抑制试验的结果从根本上改变了过去抗心律失常药物的使用原则，即在选择抗心律失常药物时，不仅要看心律失常的类型和严重程度，而且要考虑基础心脏病的性质和心功能
7、状态。这已成为抗心律失常药物应用的一个重要原则。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 年，在瑞士苏黎世大学医院成功地完成了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术。1980 年以后，这项技术快速发展，成为冠心病血运重建治疗的重要方法，从而结束了只有采用外科手术才能进行血运重建的历史。1986 年 3 月，在法国首次成功地将金属支架植入病人的冠状动脉，这是冠心病介入治疗的一个重要进展。上世纪末和本世纪初，开始时使用药物洗脱支架，它极大降低了介入治疗后血管再狭窄率，是冠心病介入治疗中的一个重大突破。目前，介入治疗已成为冠心病血运重建治疗的主要方式。经导管介入治疗还用于治疗二尖瓣和肺动脉瓣狭窄，先天性
8、心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，大血管和周围血管疾病等传统上依赖外科手术治疗的心血管疾病。经导管修补关闭不全的二尖瓣及经导管置换主动脉瓣和二尖瓣等新的介入治疗技术正在临床探索和实验之中。随着介入治疗技术和器械的不断改进和创新，它在心血管疾病治疗中的价值和意义将显得更为突出。5.分子生物学技术的应用：在心血管病学领域内，现代分子生物学技术的应用主要包括三个方面：研究疾病和基因的关系，查明致病基因并确定其位置和致病机制;应用基因工程技术，获得药用蛋白质和多肽，用于治疗心血管疾病;基因治疗。关于疾病与基因关系的研究，首先从临床诊断入手积累流行病学资料。从这些资料的综合分析中推断出疾病与某
9、一或某些基因可能存在的相关性，即推断出候选基因，继之运用分子生物学的技术，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 以及基因克隆和 DNA 序列分析等，确定候选基因与疾病的相关性。近年来，对先天性长 QT 综合征、某些特殊类型的高血压、家族性肥厚性心肌病等疾病与相关基因的联系已有较深入的了解;对先天性长 QT 综合征的研究最为充分。有的疾病如原发性高血压、冠心病等可能涉及多个基因及基因调控网络。要彻底查明每一具体疾病与基因的全部关系，仍将是一个长期探索的过程，人类基因组研究的结果将对此做出巨大贡献。基因工程应用重组 DNA 技术，研制药用蛋白质或多肽。目前用于心血管疾病的基因工程多肽类药物有组织纤溶酶原激活物及其衍生物、链激酶、尿激酶等溶血栓药物，以及水蛭素等。基因治疗正处于探索阶段，采用低密度脂蛋白的受体基因治疗高脂血症已进入临床试验阶段。当基因治疗中的诸多技术难点被攻克之后，它将作为一种重要的治疗方式，显示出其独特的优越性。大头医生 http:/
